Краткосрочная цель при повышенной температуре
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. | Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному. |
| 2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай). | Осуществляется в период падения температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи. |
| 3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника). | Для снижения интоксикации. |
| 4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах. | Для ликвидации сухости слизистой рта и губ. |
| 5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры. | Для предупреждения травм. |
| 6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания. | Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности. |
| 7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи. | Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней. |
| 8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии. | Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС. |
| 9. При критическом понижении температуры: – приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; – вызвать врача; – обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; – приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; – сменить белье, протереть насухо. | Для профилактики острой сосудистой недостаточности. |
Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.
Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.
Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действий.
Задача 2
При измерении температуры тела у пациентов кардиологического отделения медицинская сестра заметила, что один из пациентов внезапно вскрикнул и потерял сознание.
При осмотре медсестра выявила резкий цианоз лица, отсутствие дыхания и пульсации сонных артерий, расширенные зрачки без реакции на свет.
Эталон ответа
Клиническая смерть.
2. Алгоритм действий м/с:
| План | Мотивация |
| 1. М/с через третье лицо вызовет врача | Для оказания квалифицированной помощи |
| 2. М/с уложит пациента на спину на ровную поверхность. | Для обеспечения реанимационных мероприятий |
| 3. М/с освободит полость рта от инородных тел, слизи выполнит тройной прием Сафара. | Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей |
| 4. М/с приступит к выполнению ИВЛ и ЗМС. | Для поддержания кровообращения и газообмена |
| 5. М/с будет следить за движениями грудной клетки и пульсацией на сонных артериях. | для оценки и эффективности ИВЛ и ЗМС |
| 6. По указанию прибывшего врача, м/с продолжит совместно реанимационные мероприятия (при необходимости). | Для восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения |
Студент на фантоме демонстрирует технику ИВЛ и ЗМС согласно алгоритму.
Билет 22
Задача 1
Активное посещение медицинской сестры мальчика 4 лет. Диагноз: ОРВИ.
Ребёнок стал плохо есть, беспокоит кашель, который усилился и носит характер сухого, болезненного. Со слов мамы болен второй день. Сначала был насморк, кашель, затем повысилась температура до 38,2° С.
Объективно: ребёнок активный, температура 37,3° С, носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носовых ходов. Частый сухой кашель, ЧДД 28 в минуту, ЧСС 112 в минуту, зев: умеренная гиперемия, налётов нет.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
– кашель сухой;
– неэффективное очищение дыхательных путей;
– лихорадка;
– снижение аппетита.
Приоритетная проблема: сухой кашель.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и длительности кашля к концу недели.
Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить тёплое питьё, не раздражающее слизистые | |
| 2. Придать пациенту положение Фаулера | |
| 3. Обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горчичные ванны), по назначению врача | С целью изменения характера кашля и облегчения дыхания |
| 4. Обеспечить пациенту проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые и другие), по назначению врача | |
| 5. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания пациенту | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил |
| 6. Обеспечить приём противокашлевых препаратов по назначению врач | Для уменьшения кашля |
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, частота и длительность кашля уменьшатся. Цель будет достигнута.
Студент проводит беседу с матерью ребенка о правилах проведения отвлекающей терапии.
Студент демонстрирует технику постановки горчичников на грудную клетку.
Задача 2
После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.
Эталон ответа
Источник
Цели:
Краткосрочная: уменьшить лихорадку к концу недели до нормы или субфебрильных цифр.
Долгосрочная: отсутствие лихорадки к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
- Определить период лихорадки у пациента.
- Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые два часа в 1-3 период лихорадки.
- Обеспечить пациенту полный физический и психологический покой.
- Осуществить характер сестринского вмешательства в зависимости от периода лихорадки.
1-й период
- тепло укрыть пациента, обложить грелками, напоить горячим сладким чаем.
2-й период
- принять методы физического охлаждения: укрыть простынёй или легким одеялом, использовать холодный компресс, пузырь со льдом.
- обеспечить пациента обильным витаминизированным питьём: клюква, морс, настой из трав, соки.
- смазывать губы вазелиновым маслом или глицерином 3 раза в день.
- кормить 6-7 раз в сутки, не большими порциями жидкой или полужидкой пищи.
- обеспечить индивидуальное наблюдение за пациентом, учитывая риск развития галлюцинаций, судорог, появления бреда.
- проводить тщательный уход за кожей и слизистыми, контролировать физиологические отравления.
- обеспечить введение жаропонижающих средств по назначению врача.
3-й период
- обеспечить постоянное наблюдение за состоянием пациента (ЧДД, внешний вид, Ps, АД, t тела).
- обеспечить смену нательного и постельного белья.
- при критическом снижении температуры смотри Х.С.В. при коллапсе.
- при литическом снижении температуры, тепло укрыть пациента, обильное тёплое питье, применить грелку.
30.01.2013 ЦЕЛЬ: хранение лекарственных веществ группы «А» и «Б» в сейфе и ведение строгого учета. ОСНАЩЕНИЕ: сейф, ключи от сейфа, «Журнал учета наркотических средств группы «А», «Журнал передачи ключей от сейфа с наркотическими средствами», истории болезни, листы назначений. Храните лекарственные вещества в сейфе под замком. Сделайте маркировку группы «А» на внутренней стороне дверки сейфа. Укажите перечень… |
29.01.2013 Цели: Краткосрочная: уменьшить лихорадку к концу недели до нормы или субфебрильных цифр. Долгосрочная: отсутствие лихорадки к моменту выписки. Характер сестринского вмешательства: Определить период лихорадки у пациента. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые два часа в 1-3 период лихорадки. Обеспечить пациенту полный физический и психологический покой. Осуществить характер сестринского вмешательства в… |
30.01.2013 СТЕРИЛИЗАЦИЯ МОЖЕТ ПРОВОДИТЬСЯ: Изделия в открытой емкости (на крышках стерилизатора, лотках) – используется… |
Источник
I этап. Сестринское обследование.
Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет:
| Жалобы пациента: I период. 1. Озноб. 2. Головная боль. 3. Недомогание. II период. 1. Головная боль. 2. Головокружение. 3. Сухость во рту. 4. Олигурия. 5. Задержка стула. III период. Лизис. 1. Умеренная слабость. Кризис. 1. Резкая слабость. 2. Потливость. 3. Возможны боли в сердце. | Данные осмотра: I период. 1. Быстрое повышение температуры. 2. Цианоз губ, конечностей. II период. 1. Гиперемия кожных покровов. 2. Возможны бред, галлюцинации. 3. Язык обложен налетом. 4. Сухие потрескавшиеся губы. III период. Лизис. 1. Небольшая испарина. Кризис. 1. Быстрое снижение температуры (в течение нескольких часов и менее). 2. Обильное потоотделение. 3. Похолодание конечностей. 4. Цианоз. 5. Снижение АД. 6. Тахикардия, малый пульс. |
II этап. Определение проблем пациента. Установление сестринского диагноза.
Приоритетная проблема пациента – лихорадка на фоне…. (инфекционного заболевания, пневмонии и т.д.)
Возможные сестринские диагнозы:
1. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, I период.
2. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, II период.
3. Нарушение комфортного состояния на фоне критического падения температуры.
III этап. Планирование сестринских вмешательств.
| Цели сестринских вмешательств | План сестринских вмешательств |
| I период. Снижение чувства дискомфорта, вызванного повышением температуры к концу дня. | 1. Объяснить пациенту особенности протекания I периода лихорадки. 2. Обеспечить полный физический и психический покой. 3. Обеспечить пациента теплыми одеялами, чаем, приложить грелки к конечностям и пояснице. 4. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 5. Контролировать пульс, ЧДД, АД. 6. Вызвать врача. |
| II период. Снижение чувства дискомфорта, вызванного повышенной температурой, к концу дня. | 1. Объяснить пациенту особенности протекания II периода лихорадки. 2. Обеспечить пациенту физическую и психическую безопасность. 3. На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание кожи водой с добавлением спирта. 4. Подвесить пузырь со льдом над головой пациента или обеспечить холодные компрессы на область лба и проекции крупных сосудов. 5. Приготовить запасное белье для смены при выраженной потливости. 6. Обеспечить регулярное проветривание помещения и обнажение пациента. 7. Обеспечить наблюдение за пульсом, ЧДД, АД и физиологическими отправлениями. 8. Приготовить для введения 50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола для введения в дозах согласно возрасту пациента по назначению врача. 9. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 10. Обеспечить пациента обильным питьем и дробным питанием в соответствии с его желанием и диетой № 13. 11. Обеспечить выполнение мероприятий личной гигиены. 12. Обеспечить постоянное наблюдение за общим состоянием больного. |
| III период. Улучшение состояния пациента после (на фоне) критического падения температуры через 30 минут. | 1. Успокоить пациента. 2. Обеспечить положение с приподнятыми ногами, укрыть, приложить к ногам грелки. 3. Вызвать врача и обеспечить выполнение его назначений (при критическом падении давления приготовить ампулы с растворами кофеина и кордиамина). 4. Обеспечить обтирание кожи пациента, смену нательного и постельного белья. 5. Обеспечить пациента обильным питьем. 6. Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием пациента. |
Источник
Приоритетная проблема: сухой кашель
Сестринский диагноз: сухой кашель вследствие острого воспаления бронхов.
Краткосрочная цель: сухой кашель в течение 3 дней перейдёт во влажный со свободным откашливанием мокроты.
Долгосрочная цель: у пациента не будет кашля к концу курса лечения (2 недели).
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания | Для эффективного лечения, предупреждения осложнений |
| 2.Обеспечить пациента обильным тёплым щелочным питьём (молоко с содой, боржоми) | Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения её отхождения |
| 3. Обучить пациента правильному поведению при кашле. | Для инфекционной безопасности окружающих |
| 4. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты в течение 30 минут 2-3 раза в день | Для обогащения воздуха кислородом |
| 5. При появлении мокроты обеспечить пациента индивидуальной плевательницей, обучить пользованию | Для инфекционной безопасности |
| 6. Провести беседы: о вреде курения, рациональном питании, о значении ЛФК для укрепления здоровья. | Для профилактики повторного заболевания и перехода в хроническую форму |
| 7. Провести обучение приёмам эффективного откашливания. | Для эффективного лечения |
| 8. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела). | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Проводить паровые ингаляции отваров трав (ромашка, мать-и-мачеха) по10-15 минут 2-3 раза в день | Для разжижения вязкой мокроты и улучшения её отхождения |
| 2. Проводить лечебный массаж грудной клетки в сочетании с вибрационным по 10 минут 2 раза в день | Для отхождения мокроты |
| 3. Обеспечить постановку горчичников, банок на грудную клетку через день | Для улучшения отхождения мокроты |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём противокашлевых средств (либексин, кодеин) на ночь и муколитиков, отхаркивающих днём (бромгексин, бисольван, амброксол) по назначению врача. | Для эффективного лечения |
Приоритетная проблема: кашель с гнойной мокротой.
Сестринский диагноз: кашель с гнойной мокротой вследствие обострения хронического воспалительного процесса в бронхах.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества и улучшение качества мокроты к концу 7-го дня лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит редкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты к моменту выписки.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить соблюдение предписанного врачом двигательного режима, режима питания (с повышенным содержанием белка, витаминов) | Для эффективного лечения, предупреждения осложнений |
| 2. Обеспечить проведение влажной уборки в палате с дез.средствами и кварцевание ежедневно 2-3 раза в день | Для инфекционной безопасности |
| 3.Обеспечить пациента обильным тёплым щелочным питьём (молоко с содой, боржоми) | Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения её отхождения |
| 4. Обучить пациента правильному поведению при кашле. | Для инфекционной безопасности окружающих |
| 5. Провести обучение дыхательной гимнастике и контролировать её выполнение | Для улучшения вентиляции лёгких |
| 6.Обеспечить пациента индивидуальной плевательницей с притёртой крышкой, заполненной на одну треть дез.раствором, обучить пользованию. | Для инфекционной безопасности |
| 7. Обеспечить проведение постурального дренажа по 15 минут 3 раза в день | Для лучшего отхождения мокроты |
| 8. Вести динамическое наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела, вид и количество мокроты) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать мокроту для общего анализа, бактериологического исследования и на БК. | Для уточнения диагноза |
| 2. Подготовить пациента и сопроводить его на рентгенографию лёгких, бронхоскопию. | Для диагностики |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить приём муколитиков, отхаркивающих препаратов (бромгексин, бисольван, амброксол) по назначению врача. | Для эффективного лечения |
| 2. Обеспечить правильное и своевременное введение антибиотиков, сульфаниламидов. | Для эффективного лечения |
Приоритетная проблема: лихорадка
Сестринский диагноз: лихорадка гектического типа II период вследствие воспалительного процесса в альвеолах.
Краткосрочная цель: снизить температуру тела до субфебрильной к 3-му дню.
Долгосрочная цель: у пациента будет нормальная температура тела к моменту выписки.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Организовать индивидуальный сестринский пост | Профилактика осложнений |
| 2. Обеспечить соблюдение постельного режима и режима питания (стол №13) | Для эффективного лечения |
| 3. Обеспечить частое обильное питьё (до 3-х литров в день) | Для уменьшения интоксикации |
| 4. Положить на область лба пузырь со льдом или холодный компресс | Снижение температуры тела |
| 5. Орошать полость рта водой | Обеспечение увлажнения полости рта |
| 6. Смазывать губы пациента детским кремом | Профилактика трещин |
| 7. Обтирать кожу пациента легкоиспаряющимися жидкостями (спирт, уксус) | Снижение температуры тела |
| 8. Обеспечить уход за кожными покровами и слизистыми пациента, проводить профилактику пролежней. | Обеспечение личной гигиены пациента |
| 9. Контролировать состояние пациента (температура тела, АД, пульс, ЧДД, физиологические отправления) | Для своевременного выявления осложнений и оказания помощи |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать на исследование мокроту, мочу, кровь. | Для диагностики и контроля состояния пациента |
| Зависимые вмешательства 1. Давать пациенту жаропонижающие средства | Для снижения температуры тела |
| 2. Обеспечить правильное и своевременное введение антибиотиков | Для эффективного лечения |
| 3. Обеспечить проведение дезинтоксикационной терапии (введение в/в капельно растворов хлорида натрия 0,9%, глюкозы 5%) | Для уменьшения интоксикации, снижения температуры тела |
Приоритетная проблема: приступы удушья
Сестринский диагноз: приступы удушья в результате спазма мелких бронхов
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение количества приступов удушья к 7-му дню лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие приступов удушья при выписке.
План сестринских вмешательств
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. Обеспечить соблюдение назначенных врачом двигательного режима, водного режима и гипоаллергенной диеты | Для уменьшения одышки, эффективного лечения |
| 2. Обеспечить индивидуальной плевательницей, следить за её дезинфекцией | Для профилактики внутрибольничной инфекции |
| 3. Обучить приёмам дыхательной гимнастики, проконтролировать её выполнение. | Для улучшения дыхания |
| 4. Обучить правилам пользования пикфлоуметром. | Для контроля состояния пациента в домашних условиях, профилактики осложнений |
| 5. Обучить правилам пользования небулайзером. | Для уменьшения одышки |
| 6. Провести беседы о гипоаллергенной диете, о пользе двигательной активности, об организации гипоаллергенного быта. | Для профилактики обострений. |
| 7. Обеспечить динамическое наблюдение (ЧДД, АД, пульс, цвет кожных покровов). | Для контроля за состоянием пациента и предупреждения ухудшения состояния. |
| Взаимозависимые вмешательства 1.Подготовить пациента и сопроводить его для проведения спирографии, пневмотахометрии. | Для диагностики. |
| Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный приём медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих) по назначению врача. | Для эффективного лечения. |
Приложение №2
Неотложные состояния в пульмонологии
1.Лёгочное кровотечение.
Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
§ Выделение алой пенистой крови при кашле;
§ Бледность кожных покровов;
§ Тахикардия;
§ Гипотония.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
– вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
– придать пациенту полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой;
– обеспечить лотком для сбора крови и мокроты с гигиенической целью;
– давать пациенту глотать кусочки льда для рефлекторного сужения сосудов, уменьшения кровотечения;
– наложить жгуты на конечности для создания депо венозной крови;
– положить на грудь пузырь со льдом для сужения сосудов и уменьшения их кровенаполнения;
– приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:
Ø 10% р-р кальция хлорида
Ø 10% р-р кальция глюконата
Ø 12,5% р-р этамзилата
Ø 5% р-р аминокапроновой кислоты
– осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);
– приготовить все для определения группы крови;
– выполнить назначения врача.
2. Приступ бронхиальной астмы.
Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:
§ вынужденное положение ортопноэ
§ сухой приступообразный кашель,
§ чувство нехватки воздуха,
§ свистящие хрипы при дыхании,
§ экспираторная одышка,
§ сухие свистящие хрипы при аускультации.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
– Вызвать врача через посредника для оказания квалифицированной помощи;
– закрыть окно, провести влажную уборку для прекращения контакта с аллергеном;
– усадить больного на жёсткий стул в удобное положение (с опорой на руки), если он самостоятельно не принял вынужденного положения для облегчения дыхания;
– расстегнуть стесняющую одежду для облегчения дыхания;
– дать горячее щелочное питьё (минеральная вода без газа, молоко, раствор соды 2%) для улучшения отхождения мокроты;
– провести перкуссионный массаж грудной клетки для улучшения отхождения мокроты;
– провести контрольную пикфлоуметрию для выяснения степени бронхиальной обструкции;
– по результатам пикфлоуметрии провести ингаляцию бронхолитика с помощью индивидуального ингалятора или небулайзера.
– сделать горячие ножные ванны для рефлекторного воздействия на кровообращение легких.
– выполнить назначения врача: ввести в/в эуфиллин, преднизолон.
«Организация специализированного сестринского ухода при заболеваниях сердечно-сосудистой системы»
Ежегодно среди населения России регистрируется более 200 млн. различных заболеваний. Болезни системы кровообращения составляют 11%. В структуре причин общей смертности населения РФ смертность от болезней системы кровообращения составляет56%, из них от ИБС – 46,9%, от цереброваскулярных болезней – 37,6%. В России на сегодняшний день имеют повышенный уровень артериального давления мужчины – 39,2%, женщины – 41,1%; знают о наличии у них заболевания: мужчины – 37,1%, женщины – 58,0%, а лечатся 21,6 и 45,8% соответственно, эффективное лечение получают всего 5,75 и 17,5%.
Одной из основной целей Национального проекта в здравоохранении является укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности. В Омской области ряд мероприятий по реализации национального проекта идёт в унисон с уже действующими областными и муниципальными целевыми программами, утверждёнными ЗС Омской области. Программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (2004-2008 гг.) включает в себя подпрограмму «Профилактика и лечение артериальной гипертонии».
Организация специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения осуществляется в кардиологических отделениях многопрофильных больниц и БСМП. Наибольший процент госпитализируемых составляют пациенты, страдающие артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).
Источник