Может ли кишечная инфекция протекать без температуры

Ротавирусная инфекция способна вызвать симптомы у детей без повышения температуры.

Первые симптомы проявляются после проникновения возбудителя в организм – на 2-3 сутки. В инкубационном периоде заболевания не отмечается клинических признаков патологии.

Ротавирусная инфекция – острое инфекционное вирусное заболевание. Заражение происходит преимущественно фекально-оральным путём. Заболевания называют болезнями грязных рук. Реже вирус передаётся воздушно-капельным путём, что дало название – кишечный грипп.

У детей от 1-2 месяцев до года острая вирусная кишечная инфекция протекает крайне остро. У месячного ребёнка симптомы обезвоживания развиваются молниеносно. У детей от 2-3 лет и старше заболевание протекает повторно и имеет не выраженную тяжесть. Если малыш посещает детское дошкольное учреждение, вероятно заражение здоровых детей, находящихся с больным в контакте. Если в коллективе детей или взрослых имеется больной, носитель, окружающие люди заболевают ротавирусом.

Заболевание у детей после года и старше часто дебютирует респираторными симптомами и носит атипичное течение. Отсюда интерес к сопровождению кишечной инфекции подъёмом температуры и другими клиническими симптомами.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Признаки заболевания

Ротавирусная инфекция носит название желудочного или кишечного гриппа. Дебютировало заболевания по клиническим симптомам, напоминающим острую респираторную вирусную инфекцию. Родители считают, что малыш простудился, начинают лечить от заражения дыхательных путей. Нужно не допустить у ребёнка симптомов поражения пищеварительной системы.

Течение без температуры

Иногда заболевание протекает без высокой температуры. Клинический вариант нетипичен для ротавирусной инфекции, вводит в заблуждение при постановке диагноза.

Когда развивается инфекция без жара

Ротавирус без температуры бывает:

Если инфекция протекает атипично. Симптомы стёрты, напоминают другое заболевание.
У ребёнка с ослабленной иммунной системой: при кишечной инфекции нет выраженной защитной реакции организма.
Заболевание протекает у взрослых пациентов без жара.
Если ребёнок ранее переболел ротавирусной инфекцией: повторно переносится легче. Часто температуры у малыша не бывает.

Известные симптомы

Ротавирусная инфекция попадает в организм ребёнка, достигает просвета кишечника, начинает внедряться и размножаться. Инкубационный период протекает без температуры и других клинических симптомов.

Ротавирусный гастроэнтерит

Симптомы ротавирусного гастроэнтерита:

Диарея. Изменения характера стула. Вначале стул имеет кашицеобразную консистенцию, затем становится жидким. Изменения обусловлены локализацией ротавируса в эпителиальных клетках кишечника. В кишечнике нарушаются процессы всасывания, туда поступает много жидкости. Возбудители быстро вымываются из организма. Частота поноса – от 5 до 15 раз в сутки. При тяжёлых формах заболевания понос повторяется до 50 раз в день. Присутствуют небольшие слизистые, пенистые примеси. Появление примеси крови в кале свидетельствует о вторичной бактериальной инфекции.
Тошнота, частая рвотная активность. На фоне тошноты у детей снижается аппетит, до полного отказа от пищи. Тошнит натощак, после еды. Рвота особенно часта в первые сутки. Многократные позывы приводят к развитию обезвоживания.
Боль и урчание в животе характерны для детей младшего возраста. Увеличивается количество газов в кишечнике, поражаются эпителиальные клетки кишечника.
Признаки обезвоживания. Многократная рвота и понос приводят к симптомам обезвоживания. Чем младше ребёнок, тем стремительнее развивается клиническая картина. У новорожденных детей симптомы эксикоза развиваются за 30-60 минут. Клинически обезвоживание проявляется в сухости губ, слизистых, дряблости кожи, заострившихся чертах лица, бледности кожи. Пульс частый, слабого наполнения. Объём выделяемой мочи значительно уменьшается. Требуется госпитализация ребёнка, проведение парентеральной терапии. Лечение – с помощью солевых растворов.

Бессимптомное течение

В детском возрасте бессимптомного течения ротавирусной инфекции не случается. Заболевание дебютирует клиническими признаками респираторных катаральных явлений. Потому ротавирусная инфекция называется кишечным гриппом.

Ротавирус без поноса не встречается. В лёгких случаях стул изменяется: приобретает кашицеобразный характер и сероватый цвет.

Взрослые люди с достаточно сильным иммунитетом выступают в роли носителей вируса и не ощущают признаков развития заболевания. Лёгкое течение – болезнь переносится на ногах без диареи и рвоты, сопровождается незначительной болью в животе, подташниванием. Течение заболевания без рвоты и поноса приводит заражению близких и коллег.

Особенности инфекции без температуры у взрослых

Взрослые люди болеют ротавирусной инфекцией редко. Считалось, что заболевание – прерогатива детского возраста.

У взрослых температура тела при инфекции не повышается, общие признаки интоксикации выражены слабо.

При пальпации у пациентов обнаруживается болезненность в эпигастральной области, вокруг пупка. Характерно урчание и переливание в правой подвздошной области. Печень и селезёнка при ротавирусной инфекции не изменяют размеров, безболезненны при пальпации. Боли в животе носят невыраженный характер или отсутствуют.

При проведении ректороманоскопии – сильная гиперемия, отёчность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

В остром периоде при ротавирусе наблюдаются изменения в моче: появляются примеси крови и белок в моче. Увеличивается количество остаточного азота в моче. В первые сутки появляется лейкоцитоз. Позже он сменяется лейкопенией. Скорость оседания эритроцитов крови неизменна.

Длительность течения инфекции без температуры

Продолжительность заболевания в отсутствие температуры зависит от стадии выявления и интенсивности лечения.

Средняя продолжительность течения заболевания – от 2 до 7 суток. Восстановительный период после кишечной инфекции – от 10 до 15 дней. Соблюдают диету и восстанавливают микрофлору кишечника.

У взрослых людей и детей старшего возраста осложнений от ротавирусной инфекции нет. Случается осложнение при несвоевременном начале терапевтических мероприятий и выраженном иммунодефиците.

Если рвота и диарея носят выраженный характер, развивается сильная обезвоженность. Часто при несовременном лечении присоединяется вторичная бактериальная инфекция; это приводит к ухудшению состояния.

У детей нет бессимптомного течения ротавирусной инфекции; в качестве дополнительных симптомов развиваются боль в горле и кашель и симптомы интоксикации — головная боль и общее недомогание.

Назначать лечение вправе грамотный педиатр или врач-инфекционист. Лечение носит патогенетический и симптоматический характер. Лечиться самостоятельно не рекомендуется: это влечёт неприятные последствия.

Источник

Кишечная инфекция у детей – заболевание, вызывающее воспаление слизистых ЖКТ с расстройством пищеварения и стула. Дети страдают от подобных инфекций чаще взрослых. Это связано с тем, что в юном возрасте гигиенические навыки еще не закреплены, и дети не всегда соблюдают элементарные санитарные правила.

С момента заражения до появления первых симптомов может пройти неколько часов или дней

Как заражаются

Переносчиком инфекции может быть заболевший человек или латентный носитель, выделяющий бактерии и вирусы во внешнюю среду вместе с отправлениями организма, а также с мочой и слюной. Выделение микробов происходит с самого начала заболевания и продолжается до исчезновения всех симптомов.

Кишечной инфекцией можно заразиться только через рот, съев зараженный продукт или выпив грязной воды. Нередко возбудитель болезни попадает в организм через грязные руки или предметы. Наиболее часто случаи кишечной инфекции у детей регистрируются там, где пищу неправильно хранят, обрабатывают или готовят в плохих санитарных условиях. Следует также отметить, что подавляющее большинство инфекционных агентов не погибает на холоде.

Даже если продукт, обсемененный вредными бактериями, долго хранился в морозилке, это не гарантирует его безопасность. Более того, чем дольше пища находится в холодильнике, тем выше вероятность инфицирования вне зависимости от дальнейшей термической обработки.

Чаще всего отравление вызывают скоропортящиеся продукты – мясо, молоко, майонез, яйца и блюда из них. Именно в результате употребления мясо-молочной пищи в организм попадает золотистый стафилококк, сальмонелла, цереус (bacillus cereus), иерсиния, кишечная палочка, шигелла, кампилобактер.

В сырой и вареной рыбе и моллюсках может находиться парагемолитический вибрион, повсеместно распространенный как в морской, так и в пресной воде.

Острая вирусная инфекция «подхватывается» преимущественно бытовым и воздушно-капельным путем. Например, взрослый человек целует ребенка в щеку, оставляя на коже вредоносные микробы. Позже малыш прикасается рукой к месту поцелуя, а затем тянет эту руку в рот: так происходит заражение, в частности, ротавирусной инфекцией.

Так же заражаются дети, которые ходят в детский сад или играют с друзьями: слюна зараженного ребенка попадает на кожу здорового, затем микробы переносятся через руки в ротовую полость и проникают в желудок и кишечник. Собственно заражение может переходить от ребенка к ребенку через поцелуи, плевки и укусы.

Виды и классификация

Кишечная инфекция у детей встречается очень часто и занимает второе место по распространенности после ОРВИ. Кроме того, малыши более уязвимы для вирусов и бактерий, чем взрослые.

Самыми восприимчивыми к острым токсикоинфекциям являются дети до года. Почти половина случаев «кишечного гриппа» приходится на ранний возраст до трех лет. В педиатрической практике наиболее часто встречаются:

дизентерия (шигеллез);
сальмонеллез;
эшерихиоз;
иерсиниоз;
кампилобактериоз;
клостридиоз;
криптоспоридиоз;
ротавирусная, плезио-, аэромонадная и стафилококковая инфекция.

Летом кишечная инфекция у детей диагностируется в разы чаще, поскольку в жаркую погоду бактерии быстрее размножаются и вызывают порчу продуктов

По характеру течения заболевание бывает типичным и нетипичным. Типичная кишечная инфекция может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. Нетипичное протекание означает наличие стертой и расплывчатой либо, напротив, ярко выраженной клинической картины. Выраженность симптомов оценивается по степени поражения органов ЖКТ, дегидратации и отравления.

Кишечная инфекция способна поражать разные отделы ЖКТ и провоцировать воспаление желудка, тонкого и толстого кишечника. Инфекционно-токсический синдром, при котором возникают общие симптомы, обусловленные распространением возбудителя за пределы пищеварительного тракта, чаще развивается у грудных и ослабленных детей.

Сколько длится

Хроническая инфекция может беспокоить ребенка полгода и больше. Затяжным заболевание считается, если его продолжительность более полутора месяцев. При остром кишечном поражении дети выздоравливают не позднее чем через 1.5 месяца.

Характерные признаки

После попадания в пищеварительный тракт вирусы и патогенные микроорганизмы подвергаются воздействию слюны, соляной кислоты и «полезных» бактерий кишечника. Однако даже такая мощная защита иногда не срабатывает при сниженном иммунитете, несбалансированной диете, высокой активности или сверхконцентрации возбудителя.

Определить, что ребенок заразился, можно по ряду характерных признаков, к которым относятся:

слабость, вялость;
снижение или абсолютная потеря аппетита;
повышение температуры;
тошнота, переходящая в рвоту (нечасто);
дискомфорт и боли в животе;
метеоризм;
кожные высыпания;
частый и упорный понос.

Большинство описанных симптомов появляются в 100% случаев. Примерно у 1 ребенка из 10 наблюдается задержка мочеиспускания. Почти всегда в каловых массах обнаруживаются следы крови, а сами фекалии жидкие или напоминают рисовый отвар.

Согласно статистике, которую ведет Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), каждый год от кишечных инфекций погибает почти два миллиона детей в возрасте до пяти лет.

Основные проявления кишечной токсикоинфекции у взрослых и детей практически идентичны. Однако дети переносят отравление гораздо хуже и чаще сталкиваются с осложнениями. Кроме того у них быстрее развивается обезвоживание. Такую особенность следует обязательно учитывать, и с первых часов болезни давать ребенку пить солевые растворы.

Лечение ребенка, которому не исполнился год, проводится строго в стационаре

Важно знать, что при наличии признаков интоксикации дети до года обязательно госпитализируются и проходят лечение в условиях стационара. В возрасте до 12 месяцев организм стремительно теряет влагу, что может приводить к критическим последствиям вплоть до летального исхода.

Дети, которым исполнился год, обычно лечатся дома при условии отсутствия обезвоживания. Вызвать скорую помощь необходимо, если есть один или несколько из следующих признаков:

быстро повышается температура тела, болит живот, или усиливается рвота на фоне прекратившейся диареи;
наблюдается задержка мочеотделения в течение 6 часов и больше;
потемнение мочи;
сильная сухость во рту;
западение глаз;
изматывающая рвота, когда ребенок не может даже пить;
сероватый тон кожи.

Принципы лечения

Терапия любой кишечной инфекции включает лечебное питание и соблюдение питьевого режима. Принимать лекарственные препараты необязательно, а зачастую и нежелательно, поскольку организм способен справиться с инфекцией сам. Для этого потребуется некоторое время, за которое появится достаточное количество антител к возбудителю болезни, и состояние начнет улучшаться.

Крайне важна профилактика обезвоживания. Для восполнения потери жидкости и солей назначают регидратационные растворы:

Регидрон;
Цитраглюкосолан;
Гастролит, Гидровит;
Глюкосолан;
Хумана Электролит;
Маратоник;
Реосолан, Регидрарь, Ре-соль;
Оралит, Орасан.

Регидратирующие средства для лечения кишечных расстройств продаются в форме порошков, которые перед употреблением разводят с водой и пьют мелкими глотками примерно по полстакана каждые 10 – 15 минут. Лучше всего разводить раствор в теплой воде, чтобы жидкость и соли быстрее усваивались организмом.

Для профилактики обезвоживания можно приготовить солевой раствор самим и растворить сахар, соль и соду в литре воды. Соды и соли нужно взять по одной чайной ложке, а сахара – столовую ложку.

После каждого эпизода жидкого стула или рвоты следует выпивать 1 – 2 стакана воды (чая, солевого раствора, компота).

Если под рукой не оказалось соли, соды, сахара, и невозможно купить регидратационный раствор в аптеке, то нужно давать ребенку пить любые жидкости. Подойдет минералка без газа, соки, морсы, компоты, чай с сахаром и пр.

Диета

При болезнях кишечника, сопровождающихся расстройством стула, назначается диетический стол №4 по Певзнеру. До прекращения диареи и рвоты разрешается есть только слизистые супы с крупами, слабые бульоны, вареное перекрученное нежирное мясо и рыбу, паровой омлет, кашу-размазню, подсушенный белый хлеб и сухарики, галетное печенье, печеные яблоки без кожуры.

Пока держится температура, можно кормить ребенка некрепким бульоном или жидкой кашей

Маленьким детям объем питания снижают, увеличивая при этом кратность кормлений. Рекомендуется применять смеси, в которых содержатся защитные факторы, и вводить в рацион протертую легкоусвояемую пищу.

Под временный запрет попадают все молочные продукты, копчености, консервы, а также острые, жирные и жареные блюда, лук, чеснок, редиска и газировка. Воздержаться от употребления этих продуктов необходимо минимум на 3 недели.

Переваривающая функция кишечника полностью восстанавливается через 3 месяца после перенесенной инфекции.

Жаропонижающие, пробиотики и антибиотики

Жаропонижающие средства – это единственная группа препаратов, рекомендованная к приему при кишечной инфекции. Их можно и нужно принимать, если температура тела поднялась выше отметки 37.5°. При повышенной температуре ускоряется потеря жидкости, так как кожа охлаждается за счет испарения влаги с поверхности. Чтобы остановить этот процесс, следует пить лекарства на основе Парацетамола или Ибупрофена.

Назначение антибиотиков требуется в крайне редких случаях. Они применяются при тяжелом протекании холеры, упорном поносе, вызванном лямблиозом.

При необходимости врач может назначить:

сорбенты – Полисорб, Полифепан, Смекту;
ферменты – Мезим Форте, Панкреатин, Панзинорм, Креон;
кишечные антисептики – Энтерофурил, Фуразолидон, Гентамицмн, Налидиксовую кислоту, Канамицин, Полимиксин, Интетрикс.

Самое важное

Все родители должны знать, что при подозрении на кишечную инфекцию нельзя давать ребенку обезболивающие, противорвотные (Церукал) и закрепляющие средства (Лоперамид). Запрещается делать клизму, в особенности с теплой и горячей водой, и прогревать живот, используя грелку и другие приспособления.

Читайте также: монгольское пятно у новорожденного

Источник

Ротавирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, обусловленное поражением организма ротавирусами (от лат. Rotavirus). Чаще всего оно встречается в педиатрии у детей раннего дошкольного возраста, отличается высокой контагиозностью, что провоцирует целые эпидемиологические вспышки.

Наибольшая распространенность приходится на летний и летне-осенний период. Ротавирусную инфекцию нередко отождествляют с кишечным гриппом, однако эти заболевания отличаются типом возбудителя и характером передачи.

Что такое ротавирус

Ротавирусная инфекция — разновидность кишечной инфекции вирусной природы, провокаторами которой выступают ротавирусы из рода реовирусов типов А, В и С. У взрослых кишечный тракт поражается вирусом типа А.

Заболевание протекает преимущественно с поражением органов ЖКТ, диспепсией, лихорадкой, болями в животе, умеренной или тяжелой интоксикацией, обезвоживанием и дыхательными расстройствами.

Здоровые новорожденные дети до трех месяцев заболевают ротавирусом значительно реже (лишь 0,2% от всех случаев инфекции), потому что имеют пассивный иммунитет, полученный от матери. Повторные случаи ротавируса встречаются спустя 12 месяцев при поражении другим вирусным штаммом.

Причины и диагностика

Основной путь передачи инфекции — фекально-оральный. Вирусы попадают в организм с водой, фруктами, при одновременном использовании посуды с человеком — носителем вируса.

Возбудитель достаточно устойчив к факторам окружающей среды и температуре. Вирус быстро распространяется в организме, среди круга людей, контактировавших с вирусоносителем. В детских коллективах при обнаружении ротавирусной инфекции объявляют карантин.

Исследования

Диагностика ротавирусной инфекции основана на изучении клинического и жизненного анамнеза, данных эпидемиологии, результатов лабораторных исследований. Врачи учитывают ведущий симптом, его сочетание с другими клиническими проявлениями, а также локализацию инфекционного процесса.

Для постановки окончательного диагноза проводят следующие обследования:

анализы крови, мочи и кала;
УЗИ органов брюшной полости;
ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки.

Заболевание дифференцируют от дизентерии, эшерихиоза, вирусного расстройства стула любой другой природы, холеры, сальмонеллеза. В сложных случаях требуется назначение эндоскопических методов исследования, биопсии тканей прямой кишки.

Особенности течения и симптомы у взрослых и детей

Заболевание у детей отличается особо агрессивным течением, быстро поражает кишечный тракт, приводя к характерной клинической картине. Взрослые, перенесшие в детстве ротавирусную инфекцию, могут даже не подозревать о течении болезни, чаще являются только носителями вируса. Иногда наблюдаются признаки легкого кишечного расстройства, которые проходят быстро и самостоятельно.

Инкубационный период

Инкубационный период заболевания длится от нескольких часов до суток, что зависит от возраста ребенка и степени контакта с активным носителем инфекции. Так, дети раннего возраста при первичном заражении ощущают первые проявления спустя 1-2 часа после поражения кишечника.

Признаки заболевания

Первыми признаками у детей считаются тошнота, слабость, потеря аппетита, рвота (у грудничков — обильные срыгивания свежемолочной массой). Другие особенности детского течения болезни — разжижение стула, учащение дефекации, кал приобретает желтовато-зеленоватый оттенок.

Дополнительно наблюдаются:

слабость;
апатия или капризность;
бледность кожных покровов;
посинение носогубного треугольника при респираторных расстройствах;
отказ от пищи, груди, молочной смеси;
повышение тонуса мышц брюшной полости, синдром «острого живота».

Консистенция кала жидкая, через некоторое время вообще напоминает мутную воду. Почти всегда у детей поднимается высокая температура (как результат иммунной реакции на патогенные агенты), появляются схваткообразные спастические боли в пупке, животе.

Заболевание у взрослых отличается слабым течением, при первичном заражении нарушается стул, отсутствует аппетит, мучает урчание в животе, метеоризм. Иногда возникает рвота, температура тела обычно в пределах нормы.

Бессимптомное течение

Существуют варианты атипичного течения ротавирусной инфекции. Патологический процесс регистрируется у взрослых, новорожденных и недоношенных детей. Атипичное течение отличается расстройством стула, отсутствием температуры и специфических симптомов при привычном течении ротавируса.

Может ли быть ротавирус без температуры

Отсутствие температуры характерно для ротавирусной инфекции у взрослых или при ее атипичном течении. Нередко сохранение ее в норме вводит в заблуждение врачей при первичном осмотре и диагностике.

Атипичное течение без температуры возможно и при вторичном инфицировании — тогда заболевание переносится легче, организм страдает умеренно, иммунитет выработал достаточно антител к патогенным вирусам рода Rotavirus.

У взрослых

Заболевание редко регистрируется у взрослых ввиду легкости течения. Расстройство стула приводит больного к врачу в крайних случаях.

Температура отсутствует, возникают следующие симптомы:

метеоризм;
диарея;
сухой кашель и насморк;
снижение аппетита;
легкое урчание в животе.

Чаще взрослые становятся вирусоносителями и даже не подозревают о течении болезни. Внутренние органы не изменяются в размерах, не страдают. При проведении колоноскопии отмечаются гиперемия выстилающих оболочек, отечность сигмы и оболочек прямой кишки.

У детей

Бессимптомного течения инфекционно-вирусного процесса у детей и подростков не встречается, заболевание всегда проявляется активно.

Симптомы ротавирусной инфекции у детей:

расстройство стула, рвота, обильные срыгивания;
боли в животе, урчание, вздутие;
тошнота;
острая интоксикация.

Опасность болезни у детей — риск обезвоживания на фоне обильной рвоты и частого стула. Чем младше ребенок, тем выше риск развития жизнеугрожающих осложнений, вплоть до полиорганной недостаточности и гибели.

Особенности течения инфекции

Ротавирус без температуры на фоне сохранения иной специфической симптоматики нередко обусловлен аутоиммунными расстройствами любой природы (при иммунодефиците, иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов или тканей).

Длительность бестемпературного течения ротавирусной инфекции зависит от выраженности клинических проявлений, объема терапии. Средняя продолжительность болезни составляет 3-5 суток, восстановления — до 15 суток.

Тактика лечения

Лечение ротавирусной инфекции у детей требует своевременности. При тяжелой форме обязательна госпитализация. Терапия направлена на борьбу с возбудителем инфекции, купирование симптоматических проявлений, предупреждение серьезных осложнений (например, присоединение вторичной бактериальной инфекции, обезвоживание).

Типичная схема терапии включает назначение следующих препаратов:

средства для регидратации, восстановления водно-солевого баланса;
препараты для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики;
абсорбенты для ускорения выведения токсинов, вирусов, продуктов их деятельности;
пребиотики и ферменты в качестве симптоматической терапии.

Этиотропная терапия ротавируса включает иммуномодулирующие препараты и противовирусные средства. Обязательно требуется соблюдать щадящую диету для снижения пищеварительной нагрузки, исключить кисломолочные и молочные продукты, углеводы, грубую клетчатку (отруби, цельнозерновой хлеб), мучную продукцию. Рекомендуется обильное питье.

Заключение

Прогноз при ротавирусной инфекции у взрослых всегда благоприятный, у детей он зависит от возраста и формы течения болезни. При длительном обезвоживании встречаются случаи полиорганной недостаточности, вплоть до летального исхода. Чем младше возраст ребенка, тем быстрее наступает обезвоживание.

Профилактика включает в себя соблюдение гигиены рук, тщательное мытье фруктов и овощей, контроль качества питьевой воды. Специфическая профилактика заключается в вакцинации живыми оральными вакцинами. После нее риск инфицирования сохраняется, однако заболевание протекает в легкой форме и не угрожает жизни и здоровью человека.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Задайте вопрос врачу

Источник