Повышенная температура и гемодиализ

Сайт “Жизнь вопреки ХПН” создан для образовательных целей, обмена информацией профессионалов в области диализа и трансплантации, информационной и психологической поддержки пациентов с ХПН и их родственников. Медицинские советы врачей могут носить только самый общий характер. Дистанционная диагностика и лечение при современном состоянии сайта невозможны. Советы пациентов медицинскими советами не являются, выражают только их частное мнение, в том числе, возможно, и ошибочное.
Владелец сайта, Алексей Юрьевич Денисов, не несет ответственности за вредные последствия для здоровья людей, наступившие в результате советов третьих лиц, полученных кем-либо на сайте “Жизнь вопреки ХПН”

Pyrexia of unknown origin in a haemodialysis patient A. Davenport (NDT Plus , Volume 1, Number 2 , April 2008, https://ndtplus.oxfordjournals.org/cgi/content/full/1/2/109)

Введение

Наиболее частой причиной гипертермии у гемодиализных пациентов являются бактериальные инфекции. Инфекционные процессы у гемодиализных пациентов встречаются чаще [1], чем в общей популяции, особенно у больных с постоянными центральными венозными катетерами. Реакции гипертермии, связанные с микробным загрязнением диализирующего раствора [2], в настоящее время встречаются реже, что связано с регулярным контролем качества воды, используемой для приготовления диализата.

Иногда у пациентов могут возникать различные аллергические реакции на компоненты экстракорпорального контура, от местных экзематозных высыпаний до системных реакций, таких, как головная боль или анафилактический шок [3].

В данной обучающей статье описан случай лихорадки, которая возникала во время и после сеанса гемодиализа.

Описание случая

У пациента 45 лет, эмигрировавшего из Карибского региона в Великобританию в возрасте 8 лет, развилась тХПН в июле 2003 г. Также в анамнезе у пациента: 2-летний курс противотуберкулезной терапии (завершен в 1972 г.).

Ему был назначен перитонеальный диализ, однако далее при КТ-обследовании почек выявлены очаги поражения в обеих почках, и была проведена нефрэктомия. При биопсии выявлен лишь интерстициальный фиброз, и лимфоцитарная инфильтрация, связанная с хроническим пиелонефритом. В мазках и посеве микобактерий туберкулеза не выявлено. После хирургического вмешательства, в 2003 г., пациент был переведен на 3-разовый гемодиализ, с использованием полисульфонового высокопоточного (high flux) диализатора (FX80, Fresenius, Bad Homberg, Germany), на аппарате Fresenius 4008, с ультрафильтрами (Fresenius, Bad Homberg, Germany), антикоагуляция проводилась с использованием эноксапарина. В качестве сосудистого доступа использовался катетер правой внутренней яремной вены, а с января 2005 г. – фистула лучевой артерии.

Через несколько месяцев у пациента стала периодически появляться лихорадка, во время сеанса гемодиализа, или чаще, после сеанса, также при проведении гемодиализа у него возникала боль в грудной клетке. Интенсивность лихорадки нарастала со временем, пациент неоднократно обращался в отделение неотложной помощи с повышением температуры до 38 °C и общим недомоганием (22 обращения в течение 36 месяцев). Обычно температура повышалась во время сеанса или вскоре после его окончания. Пациент обращался за помощью только в тех случаях, когда общее самочувствие значительно ухудшалось. В декабре 2006 г. он поступил в стационар с диагнозом – микоплазменная пневмония.

За описываемый период проведено более 35 посевов крови, в двух случаях выявлен рост коагулазонегативных стафилококков, и в одном – дифтероидов. Были повышены средние значения С-реактивного белка, поэтому проведено дополнительное обследование для поиска паразитарных инфекций, учитывая происхождение пациента. Серологические тесты на паразитарные, бактериальные, вирусные и микотические инфекции были отрицательными. Также нормальными были результаты исследований крови на тиреоидные гормоны, иммуноглобулины, лактатдегидрогиназу и АПФ. В результате скрининга аутоимунных антител (ELISA) все тесты были отрицательными, за исключением положительного теста на антинуклеарные антитетела. Не было найдено изменений при трансторакальной (2 обследования) и транспищеводной эхокардиографии, рентгеновском обследовании грудной клетки (8 раз), КТ грудной клетки, области живота и таза (2 раза), радиоизотопном сканировании костей и вентиляционно-перфузионном сканировании легких. Радиоизотопное сканирование с галлием показало наличие левосторонней прикорневой лимфаденопатии, однако при повторном сканировании изменений не было выявлено. Затем были проведены бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж, не найдено каких-либо отклонений, отсутствовали микобактерии туберкулеза при микроскопии и в посевах [4,5].

Рисунок: Содержание эозинофилов в периферической крови, ежемесячно, первое определение – за месяц до начала гемодиализной терапии. Эозинофилия развилась после начала гемодиализа и устранилась после того, как вместо стерилизации этиленоксидом стала применяться гамма-стерилизация магистралей.

На основании связи лихорадки с сеансом диализа была заподозрена аллергическая реакция [6] и в апреле 2006 г. были внесены изменения в процедуру отмывки: вначале 1 литр физиологического раствора, а затем 0,5 литра изотонического раствора бикарбоната натрия. В результате на некоторое время выраженность симптомов уменьшилась.

Через несколько месяцев у пациента вновь начала повышаться температура. В сыворотке крови было выявлено увеличение содержания общих IgE – 463 kU/l (в норме 0–120). Содержание триптазы тучных клеток было повышено как до сеанса, 18,4 мкг/л (в норме 2–14), так и после – 21,4 мкг/л. При обследовании после перенесенной микоплазменной инфекции, содержание антител (ELISA) к гепарин-тромбоцитарному фактору 4 было увеличено (оптическая плотность 1,375), однако результаты проводимых позднее тестов были отрицательными. Несмотря на то, что у пациента не уменьшалось количество тромбоцитов, был отменен эноксапарин и назначен данапароид. Радиоаллергосорбентный тест (RAST) на антитела IgE к этиленоксиду был положительным – 4,8 kUA/l (в норме <0.35). Было отмечено, что количество эозинофилов в крови увеличилось вскоре после начала гемодиализной терапии (см. рисунок). Был изменен способ стерилизации магистралей (гамма-стерилизация), и все симптомы устранились. За 10 месяцев наблюдения состояние пациента не ухудшалось, и к концу этого периода содержание IgE в сыворотке снизилось до 151 kUA/l, и триптазы тучных клеток до 16,4 (до сеанса) и 15,4 (после сеанса) мкг/л. Сохранялись антитела IgE (тест RAST) к этиленоксиду, на уровне 2,26 kUA/l.

Обсуждение

В период, когда у пациента появились первые эпизоды гипертермии, диализ проводился через центральный венозный катетер. Поэтому было сделано предположение, что лихорадка связана с бактериальной колонизацией катетера [1], и повышение температуры возникает после выделения компонентов бактерий в кровь (и активации рецепторов моноцитов) в результате манипуляций с катетером во время сеанса. Однако неоднократно проводились посевы крови, и результаты были отрицательными. В связи с наличием риска распространения бактерий из венозного катетера на клапаны сердца, межпозвоночные диски и другие мягкие ткани, проведена стандартная трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, а также радиоизотопное сканирование костной ткани и радиоизотопное сканирование с галлием.

Так как эпизоды гипертермии при проведении диализа продолжались и после замены типа сосудистого доступа (катетер на артериовенозную фистулу), было проведено расширенное обследование для поиска инфекций, учитывая наличие в анамнезе туберкулеза легких и происхождение пациента (Карибский регион). Результаты исследования кала и серологического исследования крови на паразитов, редкие бактериальные и микотические инфекции были отрицательными.

Причиной лихорадки неизвестного происхождения [4,5] также могли быть злокачественные новообразования и латентный инфекционный процесс, поэтому была проведена КТ грудной клетки, живота и таза, а также радиоизотопное сканирование с галлием. Так как при одном из этих обследований выявлено небольшое увеличение лимфатических узлов грудной клетки (что связано с микоплазменной пневмонией), была проведена бронхоскопия, и бронхоальвеолярный лаваж, патологии не выявлено. В результате всестороннего исследования иммунологических показателей крови изменений не обнаружено, за исключением положительного теста на антинуклеарные антитела (non-specific ANA staining).

При изучении анамнеза было выявлено, что лихорадка никогда не появлялась в воскресенье, а обычно развивалась по понедельникам, средами и пятницам, что соответствует графику проведения гемодиализа. Исследование воды для диализа показало, что ее качество соответствует стандартам ультрачистой воды для диализа по содержанию бактерий и эндотоксинов. Для исключения аллергической реакции определялось содержание триптазы тучных клеток до и после диализа. В случае выраженной острой аллергической реакции уровень триптазы должен быстро повышаться, и снижение должно происходить в течение 24 часов. У данного пациента уровень триптазы был примерно одинаково повышенным в обоих образцах. Это могло свидетельствовать о хроническом воздействии аллергена.

В связи с вероятностью аллергической реакции на проведение диализа, для промывки к стандартному 0,9% раствору натрия хлорида был добавлен изотонический раствор бикарбоната. Описано, что бикарбонат способствует уменьшению образования брадикинина при контакте крови с диализатором [7]. Первоначально уменьшилась выраженность и частота проявлений гипертермии, однако, через несколько месяцев все симптомы начали появляться вновь.

После перенесенной микоплазменной инфекции у пациента были выявлены антитела IgG к гепарин-тромбоцитарному фактору 4. Однако у него не наблюдалось тромбоцитопении, и приступы жара и (или) озноба возникали во время сеанса гемодиализа, а не вскоре после введения эноксапарина. Таким образом, был сделан вывод, что реакция гипертермии не связана с наличием антител к гепарин-тробмоцитарному фактору 4 [8]. Все же эноксапарин был отменен, и назначен данапароид, после чего не наблюдалось какого-либо уменьшения симптомов или выраженности эозинофилии. При дальнейшем обследовании выявлено исчезновение антител.

У пациентов могут развиваться аллергические реакции на различные компоненты экстракорпорального контура, как, например, экзематозные высыпания на коже как реакция на металл игл, используемых для доступа, анафилактические реакции на препараты гепарина, используемые для антикоагуляции [3], прямые реакции на мембрану диализатора, с образованием брадикинина, аллергические реакции на этиленоксид, используемый при стерилизации диализатора и (или) на фталаты или метилметакрилат диализаторов [2]. В редких случаях подобные аллергические реакции могут проявляться в виде повышения температуры во время или после сеанса диализа.

В литературе описывается, что иногда и целлюлозные диализаторы, с гамма-стерилизацией, также могут выделять различные химические вещества, такие, как глицерин, ацетилированные углеводороды, производные уретана, полипропиленгликоль. Эти вещества могут приводить к местному раздражению, вызывающему склерит и ирит, и редко, к постдиализной гипертермии [9].

В описываемом случае в начале диализной терапии использовались диализаторы с паровой стерилизацией, и поэтому предполагалось, что пациент не подвергался воздействию этиленоксида в больших количествах. Однако был проведен тест на чувствительность к этиленоксиду, который оказался положительным. После того, как вместо стерилизации магистралей этиленоксидом стала применяться гамма-стерилизация, лихорадка устранилась, содержание эозинофилов в периферической крови и С-реактивного белка снизилось до нормы, и общее состояние пациента значительно улучшилось.

Хорошо известно, что этиленоксид может вызывать острые аллергические реакции при проведении диализа, если диализатор стерилизовался этиленоксидом [10]. Этиленоксид конъюгирует с альбумином, и возможно образование антител к этому комплексу. Однако частота подобного рода реакций в последнее десятилетие снизилось, в частности, из-за того, что широко стала применяться паровая стерилизация. Частота и выраженность подобного рода реакций значительно снижается в результате простого промывания диализаторов, стерилизованных этиленоксидом [2], и в данном случае после увеличения количества жидкости, используемой для промывания, первоначально привело к уменьшению симптомов.

Таким образом, важно знать, что даже небольшие количества этиленоксида после стерилизации им магистралей могут вызывать реакции гипертермии и периферическую эозинофилию.

Внимание!

1) Несмотря на то, что озноб и лихорадка во время или после сеанса гемодиализа чаще всего связаны с бактериальной инфекцией, необходимо помнить и о других причинах.
2) Реакции могут быть связаны с аллергией к гепарину, и/или наличием антител к гепарин-тромбоцитарному фактору 4, образованием брадикинина в результате контакта с диализатором, и аллергии другим компонентам диализатора.
3) Аллергия к этиленоксиду может проявляться различным образом, от острой анафилактической реакции и астматического приступа, до гипертермии, крапивницы и зуда.
4) О наличии аллергической реакции как результата диализной процедуры следует предполагать, когда имеется эозинофилия и реакции развиваются в день сеанса, особенно, если на следующий день никаких симптомов не обнаруживается.
5) Об аллергических реакциях свидетельствует повышение содержания триптазы тучных клеток, а также результаты тестов на специфические антитела в сыворотке (ELISA) и/или кожных скарификационных тестов.

Литература

1. Aslam N, Bernardini J, Fried L, et al. Comparison of infectious complications between incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol (2006) 1:122
2. Davenport A. Intradialytic complications during hemodialysis. Hemodial Int (2006) 10:162–167.
3. Davenport A. Sudden collapse during haemodialysis due to immune mediated heparin induced thrombocytopenia. Nephrol Dial Transplant (2006) 21:1721–1724.
4. Scheinder T, Hoddenkeeper C, Rudwalat M, et al. Fever of unknown origin in the 21st century. Infectious diseases. Dtsch Med Wochenschr (2005) 130:2708–2712.
5. Scheinder T, Hoddenkeeper C, Rudwalat M, et al. Fever of unknown origin in the 21st century: 2. Noninfectious diseases. Dtsch Med Wochenschr (2005) 130:2774–2778.
6. Opatrny K Jr. Clinical importance of biocompatibility and its effect on haemodialysis treatment. Nephrol Dial Transplant (2003) (Suppl_5):v41–v44.
7. Coppo R, Amore A, Cirina P, et al. Bradykinin and nitric oxide generation by dialysis membranes can be blunted by alkaline rinsing solutions. Kidney Int (2000) 58:881–888.
8. Charif R, Davenport A. Heparin induced thrombocytopenia, an uncommon but serious complication of heparin in renal replacement therapy. Hemodial Int (2006) 10:235–240.
9. Oba T, Tsuji K, Nakamura A, et al. Migration of acetylated hemicellulose from capillary haemodialyzer to blood, causing scleritis and/or iritis. Artif Organs (1984) 8:429–435.
10. Ebo DG, Bosmans JL, Couttenye MM, et al. Haemodialysis-associated anaphylactic and anaphylactoid reactions. Allergy (2006) 61:211–220.W

Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 21.05.2008
Рубрика: Гемодиализ