Повышенная температура при метастазах в кости
Температура при раке не относится к типичным признакам злокачественного процесса, только в редких случаях раковые клетки способны самостоятельно инициировать температурную реакцию выделением, как предполагают, активных веществ. Нельзя не согласиться, что у онкологического больного больше поводов для повышения температуры тела, как внутренних, так и ятрогенных — возникших вследствие лечебных мероприятий.
Причины повышения температуры
Причин для повышения температуры у онкологического больного несколько, но чаще всего температурная реакция — это следствие некоторых процессов:
- Жизнедеятельности опухолевых клеток, продуцирующих биологические продукты. Это приводит к системной гипертермии, что возникает при некоторых вариантах аденокарциномы легкого, когда развивается паранеопластический синдром с изматывающей лихорадкой и болями в суставах. После удаления опухоли все патологические проявления исчезают.
- Существования ракового конгломерата в тканях. За счёт снижения местного иммунитета и нарушения кровоснабжения развиваются воспалительные изменения, например, при карциноме легкого или легочных метастазах.
- Реакции организма на всасывание токсичных веществ из распадающегося ракового узла.
- Агрессивных лечебных мероприятий. Как правило, это осложнения подавления иммунитета после курса химиотерапии.
Во всех случаях необходимо быстро разобраться, без точного понимания патогенетического механизма температурной реакции невозможно назначить адекватное лечение. Иногда выявление причинно-следственных связей требует больше усилий, чем диагностика злокачественной опухоли.
Показатели температуры при раке
Лихорадка у онкологического пациента, равно как снижение показателей градусника ниже 35.5°С, — ненормальное состояние, температура тела при раке должна быть нормальной, и к этому необходимо стремиться при подборе лечения.
Суточные колебания теплообмена естественны у здоровых людей, разница между утренним и вечерним показателями градусника может доходить до одного градуса. Активные движения и приём пищи, нервозность и ночной кошмар тоже меняют градусы, но это незаметно человеку.
Сбой адаптационных механизмов у ракового больного замедляет нормализацию температурных колебаний, растягивая во времени. Даже незначительное изменение теплообмена отражается на работе всех органов: истощается нервная система, реагирует сердечно-сосудистая система, угнетаются иммунные механизмы и репаративные процессы.
Диапазон нормальных показателей — два градуса между 35.5° и 37.4°, остальное — патология.
Субфебрильная температура при раке
Субфебрильная температура ограничена показателями термометрии от 37,5°С до 38°С. Это предлихорадочное состояние, но считается, что кратковременный субфебрилитет не требует лечебного вмешательства.
Длительное повышение — более 5–7 дней без тенденции к нормализации не разрешится без соучастия врача, его причиной может быть воспаление и даже сепсис, требующие назначения антибактериальных препаратов.
При появлении в центре ракового конгломерата зоны сниженного кровоснабжения с формированием некроза — распада опухолевой ткани может начаться с местной гипертермии — локальным нагревом мягких тканей над очагом, а при увеличении объема всасываемых в общий кровоток продуктов распада, привести к стойкому субфебрилитету.
Высокая температура при раке
Высокая температура или фебрильная лихорадка констатируется при столбике термометра выше 38°С. С одной стороны, это говорит о защитной реакции организма, но температура после химиотерапии это, как правило, неблагоприятное следствие значительного снижения нейтрофильных гранулоцитов — подтипа лейкоцитов.
Лихорадка при снижении иммунных клеток в восьми из десяти случаев обусловлена септическим состоянием при отсутствии «классических» признаков заражения крови и требует экстренных лечебных мероприятий.
Нередко длительной лихорадкой чуть выше 38°С проявляется множественное поражение печени метастазами рака с развитием печеночной недостаточности.
Высокой температурой может манифестировать злокачественная опухоль мозга, локализующаяся вблизи центра терморегуляции, или прободение в брюшную полость карциномы толстой кишки или желудка.
Пониженная температура при раке
Снижение столбика термометра ниже отметки 36°С при повышении или снижении числа лейкоцитов, наряду со стойкой тахикардией или одышкой, также может быть проявлением синдрома системного воспаления — сепсиса. Причем у онкологического пациента совсем не обязательно выраженное падение и возрастание лейкоцитов, достаточно меньше 4 тысяч или больше 12 тысяч, но функционально не способных к адекватной борьбе с инфекционными агентами.
Температура при химиотерапии
Для проведения химиотерапии необходима нормальная температура тела — маркер нормального состояния организма в данный момент времени. Любые отклонения терморегуляции от нормы могут быть манифестацией вялотекущего воспаления или интоксикации. Проведение химиотерапии при распадающемся раковом конгломерате способно усугубить патологический процесс и вызвать внутреннее кровотечение.
Повышение температуры при химиотерапии и развитие лихорадочного состояния через неделю после курса свидетельствует о гематологических осложнениях, опасных для жизни при недостаточности иммунологической защиты.
Нужно ли сбивать жар при онкологии?
Не стоит понапрасну задаваться вопросом: «Какая температура при раке не опасна?» — при злокачественном заболевании любые нарушения теплообмена неблагоприятны. Отчасти даже не важны градусы сверх нормы, довольно того, что есть температура при раке, когда её не должно быть.
Можно снизить температурную реакцию приёмом НПВС, если она тяжело достается организму больного, но правильнее — срочно обратиться к врачу. Первичная дифференциальная диагностика проводится у постели пациента, главное — исключить заражение крови на фоне злокачественного процесса.
Развитие рака без повышения температуры невозможно, в разные периоды заболевания патологическая реакция может быть осложнением лечения или прогрессирования опухолевого поражения, необходимо быстро, а главное точно поставить диагноз и предложить оптимальное решение проблемы. В Европейской клинике есть все условия для адекватной медицинской помощи любому пациенту и в любое время суток.
Список литературы
- Патофизиология 4-е изд. под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д., Уразовой О.И.; ГОЭТАР-Медиа; 2009; т. 1.
- Птушкин В.В./ Лечение и профилактика инфекций у больных с нейтропенией// Матер. III Росс. онкол. конф.; 2003.
- Сакаева Д.Д., Орлова Р.В., Рыков И.В., Шабаева М.М. /Практические рекомендации по лечению инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначению колониестимулирующих факторов у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO; 2017; т. 7
- Угольник Т.С. / Нарушения теплового обмена. Лихорадка: методические рекомендации / Гомель: ГоГМИ, 2003.
Источник
Метастазы в костях могут развиться абсолютно при любом злокачественном процессе, для некоторых раков это практически обязательная локализация, при других заболеваниях — редкость. В метастатическом рейтинге первое место по частоте встречаемости достанется метастазам в лёгкие, второе — печеночным очагам и третье — скелетным метастазам.
Метастазы в костях трудно лечатся и обещают боли, тем не менее, скелетные очаги менее прочих локализаций опухоли сокращают жизнь, но способны испортить её переломом или сдавлением спинного мозга.
Какими могут быть метастазы в костях?
По клинико-рентгенологическим признакам все костные очаги подразделяют на три группы:
- остеобластические — с преобладанием уплотнения сверх физиологической меры, но дополнительно наросшая опухолевая ткань не придаёт кости прочности и может сдавливать проходящие по соседству нервы;
- остеолитические — превалирует разрушение структуры и вероятность перелома увеличивается по мере разрастания рака;
- смешанные — сочетание двух видов и это ситуация встречается чаще всего.
Практически не случает такого, чтобы у пациента были исключительно остеолитические или только остебластические очаги, как правило, диагностируется сочетание с превалированием либо разреженной литической, либо избыточной бластической структуры.
При каких раках развиваются?
Лидер среди всех злокачественных процессов, протекающих с метастатическим поражением скелета, миеломная болезнь — разрушение кости начинается в самом начале заболевания и в 100% клинических случаев отмечается множественная деструкция костной ткани.
При раке молочной и предстательной желёз у двух третей больных диагностируются скелетные метастазы, а патологоанатомические наблюдения выявляют вовлечение костей в злокачественный процесс практически у 90% пациентов. При раке молочной железы (РМЖ) превалируют смешанные и остеолитические варианты, при раке простаты — остеобластические.
Высокая частота метастазирования в кости отмечается при раке легкого, но при мелкоклеточном варианте — вдвое чаще и множественные костные дефекты, тогда как при немелкоклеточном — у 40% больных с тяготением к очагам единичным или солитарным, то есть единственному.
Каждый четвёртый, страдающий раком почки, имеет скелетные метастазы, при карциноме мочевого пузыря костные новообразования встречаются много реже.
При раке толстой кишки костное метастазирование выявляется у каждого восьмого больного, при раке желудка — не часто, поскольку раньше и обильнее рак поражает печень и брюшную полость. Рак кишечника тяготеет к мелкоочаговым и множественным вторичным образованиям.
Когда появляются скелетные метастазы?
При злокачественных процессах время появления метастазов в кости различается, тогда как скорость роста очага зависит исключительно от индивидуальных биологических характеристик опухолевой ткани, меняющихся под воздействием лечения и по мере раковой диссеминации.
При первичном обращении костные очаги при отсутствии других проявлений ракового процесса имеются едва ли у 20% пациентов, в подавляющем большинстве случаев опухолевое поражение костей признак диссеминации рака — распространения по системам или генерализации. При РМЖ, немелкоклеточной карциноме легких и раке толстой кишки именно так и происходит.
При раке предстательной железы нередко скелетная патология обнаруживается одновременно с опухолью простаты или в ближайшие сроки после диагностики неблагополучия в половой железе.
При карциноме почки часто сначала находят метастазы в костях и легочной ткани, а после обнаруживается первичная опухоль.
Какие отделы скелета поражаются чаще всего?
Локализация метастаза в кости определяется не нозологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли, а функциональной нагрузкой и связанной с нею развитостью кровоснабжения. Множественные очаги в скелете более характерны для высоко агрессивного рака, единичные и тем более один метастаз свидетельствует в пользу благоприятного прогноза заболевания.
- Чаще всего вторичные отсевы рака возникают в обильно питаемых кровью губчатых костях — позвонках, причём преимущественно в испытывающих высокую нагрузку поясничных и грудных отделах позвоночника.
- Далее по частоте следуют метастазы в костях таза — почти половина всех случаев, типичные локализации — подвздошная и лонные кости.
- Вполовину реже отмечается метастазирование в костях черепа и нижней конечности, где превалирует поражение бедренной кости.
- Грудная клетка, преимущественно ребра и грудина, вовлекаются в злокачественный процесс практически в 30% случаев.
Клинические проявления костного метастазирования
Вопреки сложившимся мифам, скелетное метастазирование часто протекает без выраженной боли и даже вовсе без симптомов. Остеобластические очаги реже сопровождаются болевыми ощущениями, нежели остеолитические.
Опасные проявления метастатического костного поражения:
- гиперкальциемия — значительное повышение концентрации кальция из-за разрушения костного матрикса приводит к тяжелейшему состоянию, требующему коррекции метаболизма фактически реанимационными мерами;
- перелом — для возникновения достаточно разрушения половины поперечника кости или позвонка, каждому одиннадцатому пациенту с патологическим переломом необходима срочная хирургическая помощь;
- синдром сдавления или компрессии спинного мозга осколками сломанного грудного или поясничного позвонка осложняется тяжелыми неврологическими нарушениями ниже зоны повреждения;
- нарушение двигательной активности вплоть до паралича возможно при сдавлении спинного мозга в шейном отделе остеобластическим очагом или повреждении отломками при литическом разрушении.
Осложнения метастазирования в кости фатально отражаются на состоянии пациента и активно мешают проведению адекватного лечения, что может сократить срок жизни при безусловном отсутствии качества.
Почему возникает боль?
Боль обусловлена тремя причинами:
- разрушением раковым конгломератом обильно иннервированной надкостницы;
- раздражением в надкостнице болевых рецепторов биологически активными продуктами жизнедеятельности раковых клеток;
- вовлечением в метастатический узел нервных окончаний мышц.
Невыносимая боль далеко не всегда связана со скелетным метастазированием, как правило, это следствие высокой агрессивности опухолевых клеток в терминальной стадии процесса, когда в крови огромна концентрация биологически активных веществ — цитокинов, которые буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей.
При высокой степени злокачественности первичной опухоли болевой синдром отмечается чаще и более интенсивный. Наиболее наглядный пример, распространенные и постоянные боли в абсолютно целых костях при аденокарциноме легкого, операция с удалением пораженного легкого полностью излечивает боль.
Как обнаруживают метастазы в кости?
Диагностика скелетных повреждений не сложная, но высокотехнологичная, начинают с изотопного обследования — остеосцинтиграфии, выявляющей минимальные раковые новообразования. Затем засвеченные изотопом «горячие очаги» подвергают рентгенографии или, что лучше, компьютерной томографии (КТ). ПЭТ — «королева» доказательств, к сожалению, дорогое исследование, поэтому для контроля эффективности терапии не очень подходит.
Для выявления очагов в скелете маркеры костной резорбции не подходят, в практической онкологии активного применения не нашли.
Анализы крови позволяют заподозрить опухолевое поражение костного мозга, что часто сопровождает метастазирование в грудину.
Лечение скелетных поражений
Можно ли вылечить метастазы в костях? Однозначно лечением можно продлить жизнь при хорошем самочувствии. С одной стороны, скелетные поражения — манифестация распространения рака по организму, с другой — признак относительно благоприятного прогноза заболевания при отсутствии опухоли в других тканях и висцеральных (внутренних) органах, что даёт годы жизни при стабилизации процесса.
На этапе костного метастазирования вопрос о радикальном лечении уже не стоит, но операция не исключается при благоприятной гистологической структуре и солитарном — единственном костном поражении. Так при раке легкого или почки с метастазом в плечевую кость или бедро можно выполнить одномоментное вмешательство с удалением больного органа и резекцией кости с протезированием, но после нескольких месяцев химиотерапии.
Химиотерапия — главный метод лечения костных поражений, лекарственная схема определяется первичной опухолью. При раке молочной и предстательной железы хорошие результаты демонстрирует гормональная терапия.
Дополнение химиотерапии локальным облучением позволяет повысить общий результат терапии, снять боль и уменьшить вероятность перелома. Так при поражении шейных позвонков лучевая терапия обязательна уже на первом этапе.
Операция необходима при угрозе сдавления (компрессии) спинного мозга поломанным позвонком, как правило, удаляется поражённая часть позвонка — ламинэктомия. При длительной — более полугода стабилизации в результате химиотерапии можно поставить вопрос об удалении поражённой кости конечности с заменой на протез, если больше нет других проявлений рака.
Зачем нужны бисфосфонаты?
Использование бисфосфонатов при метастатическом поражении скелета стало стандартом адекватной терапии.
Человеческие кости постоянно обновляются: остекласты разрушают, а остеобласты наращивают ткани, в норме процессы уравновешены, в присутствии злокачественной опухоли остеокласты приобретают избыточную активность. Бисфосфонаты по своему строению схожи с костным матриксом, поэтому после введения в организм направляются в кости, где губительно действуют на активизированные раковыми продуктами остеокласты, параллельно снимая боль и оберегая от переломов.
Бисфосфонатами можно лечиться около двух лет, при утрате чувствительности к ним аналогичную роль выполняет моноклональное тело деносумаб. Демосумаб и бисфосфонаты относят к остеомодифицирующим агентам (ОМА).
Для назначения ОМА недостаточно выявления «горячих» очагов при остеосцинтиграфии, их применяют при доказанном рентгенологическими методами опухолевом поражении.
Химиотерапия и ОМА — основные методы лечения скелетных поражений, но не единственные. Лечение костных метастазов должно быть комплексным, только комбинацией облучения и лекарств, с коррекцией метаболизма и присоединением паллиативной хирургии можно избавить от боли и вернуть пациенту активную жизнь.
Когда и что нужно и возможно в каждом конкретном клиническом случае онкологического заболевания знают специалисты нашей клиники. Узнайте больше, звоните:
Список литературы:
- Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. / Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости// Практическая онкология, № 1(5) (март), 2001
- Белозерова М. С., Кочетова Т. Ю., Крылов В. В. Практические рекомендации по радионуклидной терапии при метастазах в кости // Злокачественные опухоли, № 4, 2016, Спецвыпуск 2.
- Кондратьев В.Б., Мартынюк В.В., Ли Л.А. / Метастазы в кости: осложненные формы, гиперкальциемия, синдром компрессии спинного мозга, медикаментозное лечение// Практическая онкология, № 2 (июнь), 2000
- Манзюк Л.В., Багрова С. Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Семиглазова Т.Ю/ Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2017 (том 7)
- Снеговой А. В., Багрова С. Г., Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Горбунова В. А., Когония Л. М./ Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (ОМА) при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли, № 4, 2016, Спецвыпуск 2.
Источник