Повышенная температура при пневмотораксе

При консервативном лечении больным назначают в первые сутки после появления пневмоторакса постельный режим. При прекращении боли (обычно на 2-е сутки) рекомендуют комплекс упражнений лечебной гимнастики (утреннюю гигиеническую гимнастику и дыхание через аппараты, повышающие внутрибронхиальное давление на выдохе).

Для купирования воспалительного процесса и уменьшения экссудации в плевральную полость больным вводят per os 10% раствор кальция.

Мы изучали роль антибиотиков в профилактике воспалительных осложнений пневмоторакса. Эти препараты мы вводили 25 больным: 3 пациентам — при поступлении в связи с повышением температуры тела до 37,5° С, остальным — с нормальной температурой. Особой разницы в течении пневмоторакса у больных как леченных антибиотиками, так и без них мы не наблюдали и сейчас от их применения с профилактической целью отказались.

На основании данных обследования 82 больных с травматическим пневмотораксом мы пришли к выводу, что быстрота расправления легких зависит от своевременности эвакуации воздуха из плевральной полости.

Разгружающие пункции плевральной полости (однократные и многократные) используются при коллапсе легкого различного объема. Во время пункции, кроме аспирации воздуха из полости плевры, производится эвакуация накопившейся крови (при гемопневмотораксе). Благодаря этому методу удалось ликвидировать пневмоторакс у 50 (из 57) больных; 4 пациента были выписаны с небольшими остаточными плевральными полостями; остальных лечили другими методами.

У большинства больных, которых лечили пункционным методом, был коллапс легкого лишь на У—/ объема. Мы пришли к выводу, что пункция эффективна при небольшом пневмотораксе.

Как показывают наши данные, у части больных не удается полностью аспирировать воздух из плевральной полости и расправить легкое. По-видимому, у больных с закрытым пневмотораксом в связи с расправлением легкого после пункции имело место раскрытие дефекта в легком с повторным поступлением воздуха в плевральную полость.

Закрытое дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией производится при коллапсе легкого на / объема и более. Оно позволяет полностью удалить газ из плевральной полости, расправить легкое в кратчайший срок. Быстрое и полное откачивание воздуха приводит к тотальному склеиванию париетального и висцерального листков плевры и закрытию фистулы легкого (Б.В. Петровский, 1952; Д.П. Чухриенко, Б.О. Мильков, 1965). При полном прилегании листков плевры сила сцепления настолько велика, что подчас ее одной вполне достаточно, чтобы помешать дальнейшему поступлению воздуха в плевральную полость (Н.И. Цанов, 1934). Склеивающиеся плевральные листки прикрывают перфорированные участки легкого, которые другим способом закрыть невозможно. Г.М. Кагаловский и С.К. Рой (1962) придерживаются мнения, что значительный вакуум, достигаемый аспирацией, является достаточным раздражающим фактором для возникновения реактивного плеврита, при котором в свою очередь также закрывается легочная фистула. Все указанные моменты приводят к укреплению уже прикрывшегося дефекта легочной ткани. Благодаря наличию постоянного дренажа в полости плевры мы имели возможность контролировать ее состояние.

Сразу после налаживания аспирационной системы удаляют газ из плевральной полости. При этом больные вначале не отмечают боли, но по мере удаления воздуха появляются неприятные ощущения. Резкая боль возникает в момент полного расправления легкого — после прекращения поступления воздухаиз плевральной полости. Это можно объяснить реакцией на соприкосновение париетальной плевры, богатой чувствительными нервными окончаниями, с висцеральной. Когда не удается расправить легкое, подобных реакций не наблюдается. Боль длится от 15 мин до 2 ч. Далее интенсивность ее постепенно уменьшается. Наркотические средства лишь частично купируют боль.

У большинства больных удается ликвидировать пневмоторакс в течение нескольких часов. У отдельных же лиц периодически поступает воздух из плевральной полости на протяжении нескольких дней. Некоторые авторы (Д.Д. Крылов, 1960; Derra, Reitter, 1963, и др.) опасаются открытия фистулы при активном расправлении легкого. Мы отметили подобное осложнение лишь у одного больного из 38.

Неполное расправление легкого у части больных после одномоментной аспирации газа из плевральной полости может быть обусловлено не только продолжающимся поступлением воздуха через дефект легкого, но и нарушением проходимости дренажа (это наблюдается наиболее часто).

Длительность нахождения дренажа в плевральной полости обусловливается как быстротой расправления легкого, так и некоторой страховкой повторного открытия фистулы. Кроме того, аспирационная трубка вызывает асептический плеврит, способствующий лучшему закрытию дефекта в легком. Однако длительное пребывание дренажа в плевральной полости при пневмотораксе может привести к инфицированию извне. Угроза развития инфекции наступает при продолжительности дренирования более недели. Мы рекомендуем дренажную трубку держать до 4 сут. Если легкое не расправляется, нужно поставить новый дренаж в другом месте.

У наблюдаемых нами больных дренаж находился в плевральной полости в течение 1—3 сут.

Следует отметить, что аспирация с помощью дренажа эффективна лишь в первые 2—3 дня, в дальнейшем дренаж тромбируется фибринными сгустками. Поэтому в случае неполного расправления легкого в течение этого времени мы промывали дренаж, пользовались электроотсосом. Однако и это не всегда обеспечивало желаемый результат.

С помощью постоянной активной аспирации легкое расправилось у 37 больных с травматическим пневмотораксом (из 38). У одного больного рана в легком не закрывалась, поэтому были произведены торакотомия и сегментарная резекция легкого. В первые 2—3 сут повысилась температура до 37,5° С у 34 человек, до 37,6—38° С — у 35, выше 38° С — у 8 человек. Через 2—3 сут температура постепенно нормализовалась. Со стороны крови отмечались умеренный лейкоцитоз, а также увеличенная СОЭ. Сразу после начала активной аспирации 20 больным вводили антибиотики. Какой-либо разницы в течении послеоперационного периода с применением антибиотиков и без них мы не наблюдали. Подобные результаты можно объяснить тем, что дренирование и активная аспирация вызывают асептическое воспаление плевры.

Дренирование плевральной полости по Петрову—Бюлау применяется при травматическом открытом или клапанном пневмотораксе, когда с помощью активной аспирации не удается создать отрицательное давление в плевральной полости, а необходимо принять срочные меры для выведения больного из тяжелого состояния (особенно при клапанном пневмотораксе). Благодаря ликвидации напряжения в плевральной полости уменьшается или исчезает одышка, улучшаются гемодинамические показатели. Это дает возможность более тщательно обследовать больного, подготовиться (в случае необходимости) к оперативному вмешательству.

Мы дренировали плевральную полость по Петрову—Бюлау у 12 больных. У 11 из них дефект в легком закрылся через 2— 4 сут. При этом у 5 человек легкое расправилось и дренаж был удален, у 6 человек для полной ликвидации пневмоторакса подключили активную аспирацию. У 1 больного свищ функционировал 10 сут без тенденции к закрытию. Поэтому больного прооперировали.

Показанием к срочной торакотомии является клапанный пневмоторакс с интенсивным поступлением воздуха в плевральную полость из легкого у тех больных, у которых дренирование плевральной полости не приводит к улучшению состояния. В плановом порядке оперируют больных с открытым и клапанным пневмотораксом, который активной аспирацией воздуха с помощью пункции или дренирования плевральной полости ликвидировать не удается на протяжении

5. 7 сут, а также пациентов с хроническим пневмотораксом, сопровождающимся образованием плотных плевральных наложений. При открытом и клапанном пневмотораксе раны легкого ушивают, при наличии кистозных образований его экономно резецируют. При хроническом пневмотораксе производится декортикация легкого, плеврэктомия, а при бронхиальном свище — ушивание его, тампонада по Абражанову, резекция легкого.

Торакотомию мы выполнили у 9 человек, у которых после травмы груди был воздух в плевральной полости. Однако у 5 из них отмечался и гемоторакс, причем у 4 пациентов он был тотальный или субтотальный. Поэтому о лечении данной группы больных мы расскажем в разделе о терапии гемоторакса.

Из 5 больных, оперированных по поводу травматического пневмоторакса (мужчин — 4, женщин — 1) в возрасте 12—47 лет, у 3 диагностирован множественный перелом ребер и у 2 — ушиб грудной клетки без нарушения целости костей. Показанием к торакотомии у 3 человек явился длительно существующий пневмоторакс (2—9 мес после повреждения) с образованием плотных плевральных наложений. Этим больным произведена декортикация и плеврэктомия.

У 2 больных был открытый пневмоторакс, при котором пункциями, дренированием плевральной полости коллабированные на % объема легкие расправить не удалось. При торакоскопии у одного из них обнаружено в плевральной полости незначительное количество крови; отломки V, VI, VII ребер внедрены в легкое, вследствие чего образовались раны размером 0,5*0,5 см, 1,5*2 см, 0,3 *0,5 см. При торакотомии костные отломки ребер были скушены, край легкого с дефектами прошит УКЛ-60 и отсечен. Легкое расправилось.

У одной больной в результате травмы разорвалась киста легкого.

Больная С., 27 лет, поступила с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, одышку при быстрой ходьбе, сухой кашель. Три года тому назад в результате удара мячом в грудь возник правосторонний пневмоторакс, который принял рецидивирующий характер — количество воздуха в плевральной полости то увеличивалось, то уменьшалось. Консервативное лечение, дренирование плевральной полости эффекта не давали.

Состояние больной удовлетворительное. Голосовое дрожание справа отсутствует, а слева слегка ослаблено. Перкуторно справа выслушивается коробочный звук, слева, особенно по передней поверхности, с тимпаническим оттенком. При аускультации — справа дыхание отсутствует, слева (больше по передней поверхности) ослаблено, на остальном протяжении — везикулярное. Тоны сердца приглушены, выслушиваются у грудины слева и справа. Частота пульса — 78 в 1 мин. Частота дыхания — 18 в 1 мин. На рентгенограмме (рис. 29): правое легкое коллабировано, в левом несколько усилен легочный рисунок. Правый купол диафрагмы резко ограничен в подвижности. Границы сердца в норме, пульсация углубленной амплитуды. При поднаркозной бронхоскопии патологических изменений не обнаружено. При торакоскопии был виден коллапс правого легкого. Пункцией из плевральной полости удалено 2,5 л газа, однако расправить легкое не удалось. Произвели торакотомию. Под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов срединно-подмышечным доступом справа через заднюю надкостницу IV ребра вскрыли плевральную полость.

В области верхушки верхней доли и VI сегмента нижней доли обнаружили кисты и субплевральные пузыри диаметром до 1—3 см, а также спаечный процесс в этих областях. Верхушку легкого и VI сегмент резецировали с помощью аппарата УКЛ-60. Плевральную полость дренировали и зашили наглухо. С помощью постоянной активной аспирации создали отрицательное давление в плевральной полости. Через день дренаж удалили.

Резецированные препараты на разрезе серого цвета с тонкостенными полостями. При гистологическом исследовании обнаружено, что край одной из полостей выстланный плоским эпителием. Стенки многих альвеолярных перегородок значительно утолщены за счет разрастания в них соединительной ткани. Во многих местах истончены перегородки, отмечаются разрывы и образование крупных эмфизематозных полостей. Просветы отдельных бронхов спавшиеся. Вокруг крупных бронхов встречаются разрастания соединительной ткани. Заключение: в присланных препаратах обнаружены кисты легкого, пневмосклероз и эмфизема.

Послеоперационное течение без особенностей. Через месяц больная выписана в удовлетворительном состоянии. При рентгенологическом исследовании перед выпиской отметили обычный легочный рисунок, ясно видны тени скрепок. Над куполом диафрагмы затенение за счет плевральных наложений.

Через год состояние удовлетворительное, работает, изредка беспокоит боль в грудной клетке справа.