Ребенок в коме температура
Кома у ребенка — это нарушение сознания, сопровождающееся отсутствием психической деятельности, расстройствами всех видов чувствительности и двигательных функций. Основные причины патологии в педиатрии: перинатальные повреждения ЦНС, травмы головы, нейроинфекции и эндокринные расстройства. Для диагностики комы выполняется полное неврологическое обследование ребенка, стандартные анализы крови, методики нейровизуализации для установления этиологии. Интенсивная терапия включает адекватную оксигенацию, коррекцию водно-электролитного баланса и борьбу с отеком мозга, проведение этиопатогенетического лечения.
Общие сведения
Кома (от греческого «koma» ‒ глубокий сон) является симптомокомплексом тяжелых повреждений нервной системы или метаболических нарушений, а не самостоятельным заболеванием. Состояние встречается у 5% детей, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В современной педиатрии проблема расстройств сознания очень актуальна, поскольку от слаженных действий врача в первые часы развития комы зависит прогноз для жизни ребенка и восстановления его неврологических функций.
Кома у ребенка
Причины
Нарушенное сознание отмечается при сотне различных патологических состояний. Специалисты называют основной причиной комы у младенцев врожденные и инфекционные поражения ЦНС, у дошкольников — отравления, у школьников — черепно-мозговые травмы. Все этиологические факторы можно разделить на несколько групп, среди которых:
- Внутричерепные процессы. Сюда относят любые церебральные повреждения, сопровождающиеся нарушениями сознания. У детей чаще встречаются воспалительные (менингиты, энцефалиты) и перинатальные поражения. Реже коматозное состояние наступает при опухолевых и сосудистых патологиях.
- Метаболические расстройства. Сахарный диабет — распространенная причина комы в школьном возрасте. Может вызываться как повышением, так и снижением уровня глюкозы в крови. Реже комы провоцируются нарушениями работы щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), надпочечниковой недостаточностью.
- Соматические заболевания. Расстройства сознания бывают на терминальной стадии болезней почек и печени, когда происходит декомпенсация процесса, развивается недостаточность органов. Изредка кома связана с поражением сердечно-сосудистой или дыхательной системы.
- Интоксикации. Для детей характерны экзогенные отравления бытовой химией, лекарственными препаратами, инсектицидами и сельскохозяйственными ядами. При этом у ребенка возникает тяжелая кома, которая усугубляется полиорганной недостаточностью.
Патогенез
Независимо от первичного этиологического фактора, развитие коматозного состояния идет по сходным механизмам и представлено несколькими типичными этапами. Церебральная недостаточность в основном вызвана расстройствами формирования и передачи нервных импульсов между участками головного мозга, что служит ответом на недостаточное снабжение органа кислородом и энергетическими соединениями. В нейронах нет запасов энергии, поэтому даже при кратковременных нарушениях сознание угнетается.
Постепенно нарастает гипоксия тканей, связанная с торможением дыхательного центра и отсутствием адекватной самостоятельной вентиляции легких. У ребенка происходят метаболические изменения, провоцирующие отек и набухание головного мозга и его оболочек. В это же время формируются расстройства регуляции вегетативных функций, которые усугубляют водно-электролитные нарушения и замыкают «порочный круг» патогенеза комы.
Классификация
По этиологическому фактору комы делят на цереброгенные, обусловленные поражением ЦНС, и нецереброгенные, которые возникают под действием метаболических, токсических или инфекционных факторов. По шкале Глазго патологическому состоянию соответствует оценка от 3 до 8 баллов. В практической медицине широко используется систематизация по тяжести, согласно которой выделяют 4 степени:
- Первая. Характеризуется реакцией ребенка на болевые раздражители, присутствием безусловных рефлексов, снижением кожной чувствительности, замедлением скорости реакции зрачков на свет.
- Вторая. Ребенок перестает реагировать на любые внешние раздражители, рефлексы частично сохранены. В этот период снижается тонус мышц, появляются патологические типы дыхания, сердечно-сосудистые расстройства.
- Третья. Сознание полностью отсутствует. У ребенка отмечается арефлексия. Тонус скелетной мускулатуры отсутствует. Зрачковый рефлекс не вызывается, из-за нарушений глоточного рефлекса возможен обратный заброс содержимого желудка.
- Четвертая. Запредельная кома, для которой характерны неподвижные зрачки, отсутствие самостоятельного дыхания и биоэлектрической активности мозга. Необратимое состояние, когда возможно только искусственное поддержание жизнедеятельности.
Симптомы комы у ребенка
Родители обнаруживают, что ребенок не реагирует на звуки и прикосновения, не открывает глаза, его руки и ноги безвольно лежат в неестественной позе. Кожные покровы могут иметь различный вид: бледные с синюшным оттенком, ярко-розовые, слишком сухие или покрытые липким потом. Иногда родители замечают стонущее или прерывистое дыхание, сопровождающееся хриплыми звуками. Лицо может быть загрязнено рвотными массами.
Специфические отличительные черты коматозного состояния зависят от особенностей повреждающего фактора. При ЧМТ зачастую видна кровь и открытая рана на голове, а произошедшие события можно установить по окружающей обстановке (падение на улице, ДТП, криминальное происшествие). При эпилептическом статусе у ребенка наблюдаются периодические судороги всего тела, выделение розовой пены изо рта, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Для кетоацидотической комы типична сухость кожи и слизистых, запах ацетона из ротовой полости, редкое шумное дыхание. При гипогликемическом нарушении сознания коме предшествует период возбуждения, дрожь во всем теле, головокружение и предобморочное состояние. При наличии уремии от ребенка исходит резкий запах мочи, кожа сухая и покрыта расчесами, возможны редкие мышечные подергивания.
Осложнения
Показатель летальности при комах составляет 10-90% в зависимости от их причин и степени тяжести. Негативные последствия нарушения сознания делятся на 2 группы: непосредственно связанные с повреждением нейронов и обусловленные утратой нервной регуляции внутренних органов. Более опасна первая категория, которая включает остановку дыхания, критические расстройства гемодинамики, центральную гипертермию.
Кома, если только она не вызвана травмой, свидетельствует о нарушениях работы организма и декомпенсации основного заболевания. У 88% пациентов в течение года после эпизода нарушенного сознания случается рецидив, который нередко приводит к летальному исходу. У 25% детей с ЧМТ выявляются отдаленные последствия, поэтому в ближайшие пару лет у них повторяется состояние комы.
Диагностика
Чтобы установить степень комы, достаточно осмотра, который проводится по стандартной схеме. Врач-реаниматолог обследует кожный покров, проверяет состояние дыхательной и сердечной деятельности, изучает функции ЧМН и безусловные рефлексы. У ребенка оценивают симптомы Брудзинского и Бабинского, двигательную реакцию и мышечный тонус. Для выявления причины коматозного состояния делают расширенную диагностику, в которую включают:
- ЭКГ. Мониторинг сердечного ритма необходим для контроля за состоянием ребенка, обнаружения блокад, бради- или тахиаритмий, которые могли стать причиной потери сознания. При подозрении на кардиальную этиологию комы ЭКГ дополняют УЗИ сердца, коронарографией.
- Методы нейровизуализации. КТ или МРТ головного мозга производят для обнаружения очагов ишемии, новообразований, кровоизлияний в нервную ткань или мозговые желудочки. У младенцев информативно выполнение нейросонографии через незакрытый родничок. Для оценки церебральной электрической активности показана ЭЭГ.
- Исследование крови. В биохимическом анализе обращают внимание на уровень печеночных ферментов, показатели азотистых соединений, концентрацию основных электролитов. Обязательно исследуют кровь на концентрацию глюкозы. Для уточнения причины комы у ребенка могут потребоваться показатели коагулограммы.
Лечение комы у ребенка
На догоспитальном и госпитальном этапе обеспечивается недифференцированная терапия коматозных состояний, от своевременности и полноты которой зависит жизнь ребенка. Она направлена на стабилизацию витальных функций и поддержание адекватного уровня сознания до выяснения первопричины нарушений и их устранения. Лечение комы, проводимое в ОРИТ, включает следующие направления:
- Восстановление кровообращения. При артериальной гипертензии давление снижают постепенно до показателей, которые на 10-15 мм рт. ст. превышают возрастную норму. Вводится магния сульфат, диабазол или аминофиллин. Артериальную гипотензию корректируют глюкокортикоидами. При нарушениях ритма применяют антиаритмические средства.
- Устранение отека мозга. Первая помощь при внутричерепной гипертензии и отеке нервных клеток — внутривенное введение ребенку дексаметазона. Далее рекомендована терапия диуретиками, вазоактивными препаратами и другими лекарствами с учетом вида мозгового отека.
- Нейропротекция. При любом уровне нарушений сознания показаны антиоксиданты, которые уменьшают степень повреждения нервной ткани и способствуют восстановлению уровня бодрствования. После улучшения состояния в схему лечения добавляют ноотропы.
- Симптоматическая терапия. При гипертермии назначают методы физического охлаждения и анальгетики-антипиретики. Судорожный синдром у ребенка купируется бензодиазепиновыми транквилизаторами или нейролептиками. Для прекращения рвоты вводятся антиэметики.
Одновременно с интенсивной терапией врачи осуществляется дифференциальную диагностику комы. После установления варианта коматозного состояния к лечению подключают профильных детских специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, инфекциониста и т.д. Если врачи подозревают закрытую ЧМТ или объемное церебральное новообразование, ребенку необходима помощь нейрохирургов.
Прогноз и профилактика
Кома — крайне тяжелое состояние, которое без лечения заканчивается летальным исходом, поэтому прогноз определяется своевременностью и адекватностью терапии. При ранней коррекции патологии и устранении ее первопричины удается восстановить уровень бодрствованиям и неврологические функции. Длительное и глубокое нарушение сознания у ребенка считается прогностически неблагоприятным. Профилактика включает устранение этиологических факторов комы.
Источник
Я, Александра Викторовна, мама 4х месячного Данила Александровича, 02.11.2011 г.р., прошу Вас, оказать содействие в срочном принятии мер по лечению моего сына, вследствие оказания неквалифицированной медицинской помощи специалистами МУЗ ГБ г. Губкинский.
04.03.2012г., в 3 часа ночи я проснулась от непродолжительных постукиваний по моей руке, ребенок спит со мной рядом. Голова была повернута чуть влево, глаза были чуть подняты вверх. Ребенка судорожно трясло! Это продолжалось секунд 20.Я взяла его на руки, его тело было как – будто «каменным» и дрожали, подергиваясь конечности рук и ног. Я положила его, подумав, может ребенок замерз, накрыла одеялом. Вскоре он уснул. Утром в 7ч,он проснулся начал плакать, он всегда в это время просыпается, и я его кормлю. Всегда, когда он просыпается, он веселится, а тут он капризничает. Я его покормила и после чего, он опять уснул. Проснулся в 8ч., начал потягиваться и затем, повернувшись на бок, закатил глаза и опять начался приступ, такой же, как ночью. Повернула ребенка на бок, чтоб язык не запрокинул. После чего в 10.30ч. вызвали скорую помощь. По приезду, бригадой скорой помощи был поставлен внутримышечно препарат «Реланиум». После чего нас повезли в больницу г. Губкинский (т.к. мы проживаем в п. Пурпе, где отсутствуют стационарные отделения). По прибытии в МУЗ ГБ мы еще минут 20 ждали, когда нас оформят. Почему нас сразу не госпитализировали, не понятно. В то время как нас начали оформлять, вызвали Зав. Детским отделением Тюрганова С.В. Мы ждали его еще минут 20, после чего ему еще раз позвонили и, оказалось, что он ждет машину «Скорой помощи». Через минут 15 он, дождавшись машину «скорой», наконец-то приехал. В ходе осмотра у ребенка происходит приступ. Тюрганов С.В спокойно говорит нам, «повернуть его на бок, и подержать, щас, пройдет», снова ставят укол «Реланиум»+ новокаин. Он нам говорит, что «детское отделение» на карантине, вас положат в «инфекционное отделение». При оформлении в Инф.отделение у нас было еще 2 приступа, на мои жалобы о плохом самочувствии ребенка, медсестра не обратила должного внимания и продолжала заполнять документы, видя как у ребенка продолжаются судорожные приступы. Разместив нас в палате, меня насторожил тот факт, что рядом с нами был ребенок, инфицированный желтухой. Около 14 часов мед. сестра принесла 2 таблетки «Диакарб» и «Аспаркам», сказала дать их ребенку, после чего ушла! У моего ребенка снова случается приступ. Как только он закончился, в палату зашла мед. сестра. Я ей сообщила, что у ребенка продолжаются приступы, на что мед. сестра ответила, что доктор назначил вам лечение. Я спросила: «И какое же?» Она ответила: «Таблетки выпили?» Я говорю: «И это все? Она: « А что вы хотели еще что –то? Доктор будет завтра с утра вот и посмотрит вас !». Когда в очередной раз у ребенка случился приступ, я позвала мед. сестру, она прибежала, «в ужасе», стала звонить доктору. Я сказала ей, что нам надо в реанимацию ложиться, что данное лечение не эффективное и не дает улучшений! Вызвав машину «скорую помощи», нас увезли в отделение анестезиологии и реанимации. Время было 17 часов. В реанимации снова случился приступ, инъекционно поставили «Реланиум». После чего, поставили около 3х капельниц. Ребенок спал, проснувшись, у него снова начинались судороги, и вот снова ему колят «реланиум», ставят его постоянно и при каждом приступе. За сутки было около 20-30 приступов, и каждый раз ставили «реланиум», не многовато ли для 4х месячного ребенка? Поставили капельницу «Дормикум», и «Глюкозу с Ca,Mg,K». Еще давали порошок один раз «Феноборбитал». Судороги продолжались, как только ребенок просыпался. Мы предлагали врачам о перевозке ребенка в специализированный медицинский центр, на что нам ответили, что ребенок не транспортабелен ни в коем случае, могут быть необратимые последствия, а также мы предлогали вызов специалиста для установления точного диагноза (т.к. врачи не могли поставить диагноз). После чего меня попросили подписать согласие на применение препарата «Тиопентал», у меня не было выбора, я готова была на все, чтобы спасли моего ребенка. Врачи нам говорили, что они консультировались со специалистами из г. Салехарда, Тюмени, по поводу лечения. Ну мы не переживали, думали, что помогут, вылечат ребенка. После подписания мной согласия, ему поставили капельницу «Тиопентал», и начали давать сироп «Депакин». Судороги также продолжались, когда ребенок просыпался, приходил в сознание. При судорогах также вводился «Реланиум», не смотря на то, что уже вводили сильный наркотик «Тиопентал». Ребенку получал так много лекарств внутривенно, что они не успевали выводиться из организма. Происходили очень сильные отеки тела. Во вторник 6 марта взяли пункцию люмбальную. После чего у ребенка поднялась температура 38.5. Отправили в лабораторию на бактериальный посев, Результаты пришли в пятницу 09 марта, где обнаружили цитоз 90 клеток. При анализе крови ИФА обнаружены мои антитела Im «G» Цитомегаловирус 56%, и Герпес 75%. Поставили капельницу «Зовиракс». При беременности у меня обнаружили антитела ЦМВ, Герпес, Краснуха. Сделали компьютерную томографию мозга, где обнаружили умеренно-выраженную гидроцефалию. Отек ретробульбарной клетчатки левой глазницы. Все это время ребенка кололи «Тиопенталом», и он постоянно спал и находился в коматозном состоянии, даже доктор Боровков В.А сказал, что ту дозу, которую он уже получил, можно усыпить взрослого человека на 3е суток. А еще и «реланиум» постоянно вводили при судорогах. В среду 07 марта ребенок перестал дышать самостоятельно, после чего он был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Но доктор говорил, что он раньше должен был подключить его на ИВЛ, почему он этого не сделал, подождав пока произойдет остановка дыхания, не понятно. Ребенок в этот же день впал в кому. Врач мне сказал, что кома глубокая 3-4 степени, и шансы на выживание минимальны. Я приняла решение позвонить и вызвать специалиста, что бы он приехал, проконсультировал и назначил верное лечение. В четверг 08 марта у ребенка останавливалось сердце на 4 минуты. Но врачи его привели в работу! Была очень высокая тахикардия доходила до 230 удмин. Сделали УЗИ сердца, нарушений не обнаружено. Сделали рентген легких – без патологии. Ребенок находится на грудном вскармливании, питание получает через зонд. Постоянно ставят капельницы, но улучшений никаких. Сделали переливание крови ребенку, оказалась, что группа крови другая (A-II, rh «-»), совсем не та, что мне ставили в роддоме г. Губкинский при рождении (A-III, rh «+»). Отсюда возникает вопрос: «Как так получилось, что в роддоме группа крови была указана не правильно?». Температура тела ребенка 35-38, температуру сам не держит. Заключение окулиста: Отрицательная динамика. Нейроангиоретинопатия обоих глаз.
Сделали УЗИ кровотока мозга, выявили отек. Приехали врачи из соседнего города, которые, посмотрев ребенка (послушав его и проверив зрачки, которые не реагируют на свет) сообщили нам, что произошла клиническая смерть мозга (дислокация его в шейный отдел), что нам нужно крепиться, взять себя в руки и был вынесен вердикт: «Готовьтесь к самому худшему!». На наш вопрос о неравильном лечении ответили нам, что якобы то лечение, что нам назначено в г. Губкинский верное и правильное, такое же лечение нам предложили бы и в Москве и в Зарубежье. По результатам нейросонографии от 13 марта обнаружено, максимально снижение кровотока в мозг. На сегодняшний день никаких улучшений нет, состояние крайне тяжелое. Диагноз ставят: Серозный минингоэнцефалит, тяжелое течение. Умерено выраженная гидроцефалия. кома III.
За все время ребенку ставили препараты: (капельницы: Цитофлавин, Альбумин, Дормикум, Тиопентал, Пентаглобин, Тетраспам, Меронем, Глюкоза, витамин В6, Гипер хаес, Эуфилин, Целебролизин, Допмин., Тетраспан6, Дофамин, Зовиракс, Цетриаксон). Таблетки Линекс, Диакарб, Феноборбитал, Ношпа, Церукал. На основании вышеизложенного, хочу отметить, что за весь период лечения в городе Губкинском было упущено много драгоценного времени, никакого положительного результата мы не получили. В связи с чем, прошу Вас оказать помощь в течение проходившего лечения, сотрудников МУЗ «ГБ г. Губкинский». Я считаю, что состояние моего ребенка значительно ухудшилось в результате применения наркотических препаратов «Тиопентал» и «Реланиум», а также от действия препаратов, которые ребенок получал внутривенно, в связи с чем наступил отек головного мозга. В Интернете я прочитала следующую информацию: передозировка препаратом »реланиум«- Симптомы: сонливость, угнетение сознания различной степени тяжести, парадоксальное возбуждение, снижение рефлексов до арефлексии, сниженная реакция на болевые раздражения, дизартрия, атаксия, нарушения зрения (нистагм), тремор, брадикардия, снижение АД, коллапс, угнетение сердечной деятельности, угнетение дыхания, кома. Ознакомившись с побочным действием данного препарата, я пришла к выводу, что произошла интоксикация организма.
Убедительная просьба, окажите содействие в проведении лечения моего ребенка, а так же качества оказания медицинских услуг, и есть ли возможность вызова специалиста для правильной постановки диагноза, или доставление ребенка вашу клинику!
С уважением А.В. Щербатых
Источник