Сестринские вмешательства при повышенной температуре тела

Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.	Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.
2. Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай).	Осуществляется в период падения температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи.
3. Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).	Для снижения интоксикации.
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах.	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.	Для предупреждения травм.
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.	Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.
7. Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.	Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.	Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.
9. При критическом понижении температуры: – приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; – вызвать врача; – обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; – приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; – сменить белье, протереть насухо.	Для профилактики острой сосудистой недостаточности.

Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута.

Студент демонстрирует инструктаж больной о сборе мокроты для исследования. Студент обучает пациентку, как пользоваться карманной плевательницей.

Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действий.

Задача 2

При измерении температуры тела у пациентов кардиологического отделения медицинская сестра заметила, что один из пациентов внезапно вскрикнул и потерял сознание.

При осмотре медсестра выявила резкий цианоз лица, отсутствие дыхания и пульсации сонных артерий, расширенные зрачки без реакции на свет.

Эталон ответа

Клиническая смерть.

2. Алгоритм действий м/с:

План	Мотивация
1. М/с через третье лицо вызовет врача	Для оказания квалифицированной помощи
2. М/с уложит пациента на спину на ровную поверхность.	Для обеспечения реанимационных мероприятий
3. М/с освободит полость рта от инородных тел, слизи выполнит тройной прием Сафара.	Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
4. М/с приступит к выполнению ИВЛ и ЗМС.	Для поддержания кровообращения и газообмена
5. М/с будет следить за движениями грудной клетки и пульсацией на сонных артериях.	для оценки и эффективности ИВЛ и ЗМС
6. По указанию прибывшего врача, м/с продолжит совместно реанимационные мероприятия (при необходимости).	Для восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения

Студент на фантоме демонстрирует технику ИВЛ и ЗМС согласно алгоритму.

Билет 22

Задача 1

Активное посещение медицинской сестры мальчика 4 лет. Диагноз: ОРВИ.

Ребёнок стал плохо есть, беспокоит кашель, который усилился и носит характер сухого, болезненного. Со слов мамы болен второй день. Сначала был насморк, кашель, затем повысилась температура до 38,2° С.

Объективно: ребёнок активный, температура 37,3° С, носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носовых ходов. Частый сухой кашель, ЧДД 28 в минуту, ЧСС 112 в минуту, зев: умеренная гиперемия, налётов нет.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

– кашель сухой;

– неэффективное очищение дыхательных путей;

– лихорадка;

– снижение аппетита.

Приоритетная проблема: сухой кашель.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и длительности кашля к концу недели.

Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить тёплое питьё, не раздражающее слизистые
2. Придать пациенту положение Фаулера
3. Обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горчичные ванны), по назначению врача	С целью изменения характера кашля и облегчения дыхания
4. Обеспечить пациенту проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые и другие), по назначению врача
5. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания пациенту	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил
6. Обеспечить приём противокашлевых препаратов по назначению врач	Для уменьшения кашля

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, частота и длительность кашля уменьшатся. Цель будет достигнута.

Студент проводит беседу с матерью ребенка о правилах проведения отвлекающей терапии.

Студент демонстрирует технику постановки горчичников на грудную клетку.

Задача 2

После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.

Эталон ответа

Источник

I этап. Сестринское обследование.

Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет:

Жалобы пациента: I период. 1. Озноб. 2. Головная боль. 3. Недомогание. II период. 1. Головная боль. 2. Головокружение. 3. Сухость во рту. 4. Олигурия. 5. Задержка стула. III период. Лизис. 1. Умеренная слабость. Кризис. 1. Резкая слабость. 2. Потливость. 3. Возможны боли в сердце.

Данные осмотра: I период. 1. Быстрое повышение температуры. 2. Цианоз губ, конечностей. II период. 1. Гиперемия кожных покровов. 2. Возможны бред, галлюцинации. 3. Язык обложен налетом. 4. Сухие потрескавшиеся губы. III период. Лизис. 1. Небольшая испарина. Кризис. 1. Быстрое снижение температуры (в течение нескольких часов и менее). 2. Обильное потоотделение. 3. Похолодание конечностей. 4. Цианоз. 5. Снижение АД. 6. Тахикардия, малый пульс.

II этап. Определение проблем пациента. Установление сестринского диагноза.

Приоритетная проблема пациента – лихорадка на фоне…. (инфекционного заболевания, пневмонии и т.д.)

Возможные сестринские диагнозы:

1. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, I период.

2. Нарушение комфортного состояния на фоне лихорадки, II период.

3. Нарушение комфортного состояния на фоне критического падения температуры.

III этап. Планирование сестринских вмешательств.

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
I период. Снижение чувства дискомфорта, вызванного повышением температуры к концу дня.	1. Объяснить пациенту особенности протекания I периода лихорадки. 2. Обеспечить полный физический и психический покой. 3. Обеспечить пациента теплыми одеялами, чаем, приложить грелки к конечностям и пояснице. 4. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 5. Контролировать пульс, ЧДД, АД. 6. Вызвать врача.
II период. Снижение чувства дискомфорта, вызванного повышенной температурой, к концу дня.	1. Объяснить пациенту особенности протекания II периода лихорадки. 2. Обеспечить пациенту физическую и психическую безопасность. 3. На высоте лихорадки выполнить влажное обтирание кожи водой с добавлением спирта. 4. Подвесить пузырь со льдом над головой пациента или обеспечить холодные компрессы на область лба и проекции крупных сосудов. 5. Приготовить запасное белье для смены при выраженной потливости. 6. Обеспечить регулярное проветривание помещения и обнажение пациента. 7. Обеспечить наблюдение за пульсом, ЧДД, АД и физиологическими отправлениями. 8. Приготовить для введения 50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола для введения в дозах согласно возрасту пациента по назначению врача. 9. Контролировать и регистрировать температуру тела пациента каждые 2 часа. 10. Обеспечить пациента обильным питьем и дробным питанием в соответствии с его желанием и диетой № 13. 11. Обеспечить выполнение мероприятий личной гигиены. 12. Обеспечить постоянное наблюдение за общим состоянием больного.
III период. Улучшение состояния пациента после (на фоне) критического падения температуры через 30 минут.	1. Успокоить пациента. 2. Обеспечить положение с приподнятыми ногами, укрыть, приложить к ногам грелки. 3. Вызвать врача и обеспечить выполнение его назначений (при критическом падении давления приготовить ампулы с растворами кофеина и кордиамина). 4. Обеспечить обтирание кожи пациента, смену нательного и постельного белья. 5. Обеспечить пациента обильным питьем. 6. Обеспечить постоянное наблюдение за состоянием пациента.

Источник

Особенности ухода за лихорадящими больными

Принципы ухода за лихорадящими больными в зависимости от стадии (периода) лихорадки можно кратко сформулировать следующим образом:

– в первый период лихорадки необходимо «согреть» больного,

– во второй период лихорадки следует «охладить» больного,

– в третий период необходимо предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения.

Помощь в первом периоде лихорадки

Медицинская сестра должна:

1. Обеспечить постельный режим,

2. Тепло укрыть пациента,

3. К ногам положить грелку;

4. Обеспечить обильное горячее питьё (чай, настой шиповника и др.),

5. Контролировать физиологические отправления,

6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом.

Помощь во втором периоде лихорадки

Медицинская сестра должна:

1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима.

2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, пульса, температуры тела, за общим состоянием).

3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню.

4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника).

5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) – при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания.

6. При гиперпиретической лихорадке следует сделать прохладное обтирание, можно использовать примочки (сложенное вчетверо полотенце или холщовую салфетку, смоченные в растворе уксуса пополам с водой и отжатые, нужно прикладывать на 5-10 мин., регулярно их меняя).

7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, a губы смазывать вазелиновым маслом.

8. Питание осуществлять по диете № 13.

9. Следить за физиологическими отправлениями, подкладывать судно, мочеприёмник.

10. Проводить профилактику пролежней.

Помощь в третьем периоде лихорадки

При критическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна:

1. Вызвать врача.

2. Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы.

3. Контролировать АД, пульс.

4. Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона.

5. Дать крепкий сладкий чай.

6. Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки.

7. Следить за состоянием его нательного и постельного белья (по мере необходимости бельё нужно менять, иногда часто).

При литическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна:

1. Создать пациенту покой.

2. Контроль Т°, АД, ЧДД, РS.

3. Производить смену нательного и постельного белья.

4. Осуществлять уход за кожей.

5. Перевод на диету № 15.

6. Постепенное расширение режима двигательной активности.

Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии

Проблемы	Цели	Сестринские вмешательства
1. Период повышения температуры тела	1. У пациента не будет озноба	1. Измерение температуры тела 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье
2.Температура тела свыше 37,5°С	1. Температура тела будет снижаться 2.Не будет обезвоживания 3. Не будет снижения массы тела (если лихорадочное состояние длится несколько дней)	1.Измерение температуры тела через … (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов 2.Рекомендовать х/б постельное белье и одежду 3.Рекомендовать ограничение физической активности (режим активности – по назначению врача) 4.Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор и т.п.) 5.Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2л. жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом), (указать точное количество жидкости по часам в течение дня) 6.Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости – кормление и определение количества съеденной пищи) 7.Определять массу тела (при длительной лихорадке) 8.При необходимости – осуществлять помощь в личной гигиене 9.Контролировать количество мочи 10. Контролировать режим дефекации 11. Вводить лекарственные средства по назначению врача 12. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента
3а. Литическое снижение температуры тела	1.Восстановление (расширение) возможностей самоухода	1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности 2. Поощрять потребность в самоуходе
3б. Критическое снижение температуры тела	1. Не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры	1. Измерение температуры тела 2. Консультация врача 3. Перемещение пациента в положение на спине 4. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД) 5. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет) 6. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий 7. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния 8. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье) 9. Введение лекарственных средств, назначенных врачом 10. Помощь в осуществлении личной гигиены, после улучшения самочувствия

Ориентировочная основа деятельности (ООД) при сестринской диагностике и организации ухода при лихорадке

Алгоритм действий	Ориентировочные признаки
Последова- тельность операций	Средства действия	Обоснование	Критерии контроля	Осложнения
I. Определение периода лихорадки	Визуальные, манипуляционные, сбор анамнеза	Внешний вид, tº тела, ЧДД, ЧСС, АД	По совокупности признаков определяется период лихорадки	Возможны: бред, галлюцинации, потеря сознания, коллапс
II. 1. Организация ухода в I периоде лихорадки	Визуальные, манипуляционные	«Согреть» пациента 1. Обеспечить постельный режим 2. Тепло укрыть пациента 3. К ногам положить грелку 4. Обеспечить обильное горячее питьё 5. Контролировать физиологические отправления 6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом	Улучшение общего состояния пациента	Отсутствие эффекта – анализ возможных просчетов, коррекция плана сестринских вмешательств
II. 2. Организация ухода во II периоде лихорадки	Визуальные, манипуляционные	«Охладить» пациента 1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима 2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, ЧСС, tº тела, за общим состоянием) 3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню 4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье 5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) – при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания 6. При гиперпиретической лихорадке сделать прохладное обтирание 7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, губы смазывать вазелиновым маслом 8. Питание осуществлять по диете № 13 9. Следить за физиологическими отправлениями 10. Проводить профилактику пролежней	Улучшение общего состояния пациента	Прогрессирование патологических признаков – показание к коррекции плана сестринских вмешательств
II. 3. Организация ухода в III периоде лихорадки	Визуальные, манипуляционные	Предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения При критическом снижении температуры тела: 1.Вызвать врача 2.Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы 3.Контролировать АД, пульс 4.Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона 5.Дать крепкий сладкий чай 6.Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки 7.Следить за состоянием нательного и постельного белья При литическом снижении температуры тела: 1. Создать пациенту покой 2. Контроль t°, АД, ЧДД, РS 3. Производить смену нательного и постельного белья 4. Осуществлять уход за кожей 5. Перевод на диету № 15 6. Постепенное расширение режима двигательной активности	Литическое снижение температуры тела, улучшение общего состояния пациента	Прогрессирование патологических признаков – показание к коррекции плана сестринских вмешательств
III. Оценка эффективности проводимых мероприятий	Визуальные, манипуляционные	Внешний вид, tº тела, ЧДД, ЧСС, АД	Снижение температуры тела, улучшение общего состояния пациента	При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и прогрессировании нарушения терморегуляции – коррекция плана сестринских вмешательств

Исследование дыхания

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценке типа дыхания.

Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считается одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 минуту называется чистотой дыхательных движений (ЧДД). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16 – 20 в минуту, у женщин на 2 – 4 дыхания больше, чему мужчин. В положение « лёжа» число движений обычно уменьшается до 14 – 16 в минуту, в вертикальном положении- увеличивается до 18 – 20 в минуту. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6– 8 в минуту. Частота дыхательных движений относится к частоте сердечных сокращений в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 10С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения, а пуль учащается на 8 – 10 ударов.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания.

К ним относятся; физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др.

По характеру изменения дыхания различают – поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным или слегка слышным на расстоянии. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешенный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, а мужчин брюшной. При смешенном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей лёгкого во всех направлениях.

При расстройстве частоты, ритма и глубины дыхания возникает одышка.

Различают инспираторную одышку – с затруднённым вдохом; экспираторную одышку с затруднённым выдохом и смешанную – с затруднённым вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

Схема 1.

Типы дыхания бывают патологические.

Они различаются:

– большое дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания).

Схема 2.

– дыхание Биотта – периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности.

Схема 3.

– дыхание Чейна – Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5 – 7- м дыхании, с последующим периодом убывания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности. Во время паузы пациент плохо ориентируется в окружающей среде или теряет сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхания.

Схема 4.

Асфиксия – это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.

Астма – это приступ удушья или одышки лёгочного или сердечного происхождения.

Апноэ –это отсутствие дыхания.

Схема 5.

Гиперпноэ –это углубленное, но нормальное по частоте дыхание.

Схема 6.

Тахипноэ– это учащенное неглубокое дыхание- ЧДД больше 20 в минуту

Схема 7.

Брадипноэ– это замедленное, но регулярное дыхание – ЧДД менее 14 в 1 минуту.

Схема 8.

Пациент может произвольно изменять частоту, глубину и ритм дыхания, поэтому наблюдение за дыханием следует проводить незаметно. Например, во время подсчёта дыхательных движений, вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс.

Источник