Температура у ребенка после операции крипторхизм
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Крипторхизм представляет собой одну из наиболее распространенных разновидностей патологии формирования мочеполовой системы у мальчиков. Он встречается по меньшей мере у каждого пятого недоношенного ребенка мужского пола, поскольку именно на поздних сроках беременности происходит окончательное опускание органа. Более чем у половины детей с крипторхизмом яичко продолжает опускаться в мошонку на протяжении первого-второго месяцев жизни.
Специалисты расходятся во мнении касательно причин последующих функциональных расстройств яичка и сперматогенеза. Одни считают, что всему виной нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарного взаимодействия, другие видят причину в повышенной температуре, которой подвергается неопустившийся орган, находящийся в паховом канале либо брюшной полости. В то же время, в вопросе сроков операции при крипторхизме мнения их совпадают: полугодовалый возраст малыша считается оптимальным для ликвидации аномалии.
Формирование и дальнейшее созревание половых клеток в сперматоциты приходится на второе полугодие жизни ребенка, поэтому важно к этому времени обеспечить правильное положение яичка, иначе сперматоциты не смогут нормально развиваться, что грозит в будущем бесплодием и иными проблемами в половой и репродуктивной сфере.
Обнаружением крипторхизма у детей, то есть неопущения яичка в мошонку, занимаются детские хирурги и урологи, которые уже при осмотре малыша в роддоме могут предположить наличие аномалии. Для решения вопроса о дальнейшей тактике определяется тип неопущения — пальпируемые или непальпируемые яички.
этапы нормального опущения яичек в мошонку
Если орган удается прощупать, проводятся операции орхидофуникулолизис или орхидопексия, при которых сквозь паховый разрез яичко низводится и фиксируется в мошоночной полости. При непальпируемых тестикулах дело обстоит сложнее, поскольку нужно выяснить, есть ли орган в принципе и где он расположен.
Для поиска тестикул в брюшной полости применяют лапароскопические методики, которые хорошо зарекомендовали себя не только ввиду малой травматичности, но и благодаря возможности последующего лапароскопического лечения — иссечение или опускание яичка в мошонку.
Не глядя на очевидную необходимость радикального лечения крипторхизма, есть родители, которые колеблются, делать операцию или нет своему чаду. В таких случаях лучше слушать мнение специалистов, которое всегда однозначно — оперировать, причем не затягивая лечение на неопределенный срок.
Такой радикализм связан, с одной стороны, с шансом стать бесплодным, а с другой — с вероятностью злокачественной трансформации в эктопированном органе, риск которой при крипторхизме возрастает до 20 раз. По этой причине даже односторонний крипторхизм при сохраненной фертильности подлежит хирургической коррекции.
Показания и препятствия к операции
В физиологических условиях в ходе внутриутробного развития яичко постепенно смещается от брюшной полости к паховому каналу и далее — в мошонку, обеспечивающую нужные температурные показатели для вызревания здоровых половых клеток.
На поздних этапах беременности могут возникнуть препятствия для перемещения тестикулы, и тогда она останется в животе, паховом канале или же отклонится от нормальной траектории движения в направлении мошонки. Эти случаи требуют своевременной хирургической коррекции из-за вероятности бесплодия и неопластического перерождения генеративной ткани.
варианты аномального расположения яичка
Основное показание к оперативному лечению крипторхизма — это отсутствие опустившегося яичка в анатомо-физиологическом вместилище. Если хирургу удалось его прощупать — проводится орхипексия (фиксация в правильном положении), в противном случае — тотальное иссечение яичковой ткани, найденной посредством лапароскопической техники.
В случае двустороннего неопущения яичек предпочтительна двухэтапная операция с орхипексией сначала более низко расположенного органа. При излишней подвижности яичек, симулирующей истинный крипторхизм, орхипексия показана в связи с высоким риском перекрута яичка и его ущемления с некрозом, при которых вмешательство станет уже неотложным, соответственно возрастут и риски.
У взрослых пациентов показанием можно считать высокую вероятность неопластического перерождения неопустившегося яичка, а также психологический дискомфорт и чувство неполноценности при изолированном правостороннем или левостороннем крипторхизме в условиях сохраненной фертильности и половой функции.
Препятствием к хирургическому лечению при крипторхизме могут стать:
- Тяжелые нарушения свертывания крови;
- Серьезные заболевания и пороки внутренних органов;
- Острые общие инфекции до момента излечения;
- Местные экзематозные, гнойно-воспалительные процессы на коже в месте предполагаемых разрезов.
Хирургическое лечение не проводится при двусторонней брюшной локализации яичек с ярко выраженными эндокринными нарушениями. В этом случае лечением занимается, в первую очередь, андролог или эндокринолог. Также оно может быть противопоказано при олигофрении и хромосомных нарушениях с пороками формирования полового аппарата.
Перед вмешательством пациенту назначается стандартный перечень обследований, включающий анализы крови и мочи, коагулограмму, ЭКГ у взрослых, уточнение группы крови и резус-фактора, исследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис.
Ребенка перед операцией обязательно осматривает педиатр, взрослого — терапевт, дающие свое разрешение на хирургическое лечение. Хирург или уролог после осмотра решают вопрос о технике операции и ее сроках, анестезиолог обязательно выясняет информацию об аллергии, принимаемых лекарствах, сопутствующей патологии.
Операция при крипторхизме у детей и взрослых проводится в условиях общей анестезией, поэтому пациенту требуется тщательное всестороннее обследование. Некоторые клиники используют седативные препараты и местную анальгезию, благодаря чему снижается негативное воздействие медикаментозных средств на организм пациента.
В день вмешательства родители с ребенком или взрослый больной являются в клинику с результатами всех анализов, при этом важно, чтобы пациент не ел и не пил не менее, чем за 8 часов до операции. Взрослые накануне операции бреют волосы с мошонки и паха, принимают душ, по показаниям назначаются успокоительные средства, еда и питье прекращаются примерно с 6 часов вечера накануне вмешательства.
Видео: что нужно знать родителям о крипторхизме
Особенности оперативной техники при крипторхизме
этапы операции
Паховый крипторхизм, как и случаи локализации яичка в брюшной полости, могут быть прооперированы традиционным открытым способом или лапароскопически. Второй вариант привлекает малой травматичностью, эстетической стороной, быстрым восстановительным периодом, более низкой частотой осложнений. Операция бывает одномоментной или двухэтапной, в зависимости от типа патологии, состояния питающих яичко сосудов, наличия сопутствующей грыжи и других условий.
Вмешательство при крипторхизме (орхипексию) выполняют детские хирурги-урологи, если патология диагностирована при рождении и в детском возрасте. Во время вмешательства может быть диагностирована скрытая или явная паховая грыжа. Показанием к хирургическому лечению этих пациентов считается постоянная внемошоночная локализация тестикул. При проведении вмешательства оперируемый лежит на спине, конечности немного разводятся в стороны. Операция требует общей анестезии, при этом вполне можно обойтись однодневной госпитализацией.
Кожные покровы от пупочного кольца и в направлении промежности, включая мошонку, обрабатывают раствором антисептика. При врожденном неопущении яичка чаще применяется классический паховый поперечный доступ по ходу складки кожи над паховым каналом от уровня лобкового выступа до центра паховой складки. После рассечения кожи хирург разрезает наружный фасциальный листок коагулятором или ножницами, а нижнюю надчревную вену отодвигает кнаружи.
Далее оператор сомкнутыми ножницами достигает семенного канатика в точке его выхода из внутреннего пахового кольца. Паховый канал вскрывается путем рассечения мышечного апоневроза вдоль паховой связки при помощи скальпеля либо ножницами в направлении от наружного пахового кольца. Апоневроз по краям фиксируют маленькими зажимами для более качественного последующего наложения швов.
Семенной канатик должен быть отделен от мышечного апоневроза, после чего его выводят в рану тупым путем вместе с яичком. При наличии грыжевого выпячивания, его оболочки захватывают пинцетом, семенной проток и сосудистый пучок аккуратно отделяют, дабы не травмировать, и отодвигают в сторону, а затем грыжевой мешок отсекают.
Специальным крючком хирург отводит серозную оболочку и попадает в забрюшинное пространство. Соединительнотканные сращения сосудов с окружающими тканями разделяют, чтобы их длины хватило для подтягивания яичка вниз. После аккуратного отделения семявыносящего протока орган перемещают кнутри от сосудистого пучка и в направлении мошонки, попутно выявляя неразделенные фиброзные сращения.
Перед перемещением и фиксацией тестикулы в мошонке влагалищный отросток серозного покрова прошивается и перевязывается, затем хирург вводит в разрез палец, над которым производится разрез кожи мошонки. Полученный карман увеличивают ножницами, сосуды тщательно коагулируют, чтобы впоследствии не образовалось кровоизлияние. Маленький зажим вводится в разрез мошоночной кожи и паха, яичко захватывается и аккуратно низводится в мошонку, где фиксируется. Рана ушивается в обратном порядке с наложением подкожного шва на мошонке.
Яичко, опущенное в мошонку рукой хирурга, должно быть там фиксировано, а для этого есть различные способы:
- Прикрепление органа непосредственно к тканям мошонки;
- Смещение яичка в противоположную сторону с фиксацией к здоровому яичку (синорхидия);
- Ффуникулопексия — фиксирование семенного канатика.
Перечисленные методики позволяют фиксировать яичко окончательно. Временный вариант — прикрепление к бедру, вытяжение семенного канатика и др. Осложнением временной фиксации может стать отрыв связующей лигатуры между тестикулой и конечностью.
варианты фиксации яичка после опущения
Если отсутствующее в мошонке яичко не прощупывается, то первым делом хирург назначает диагностическую лапароскопическую операцию, в процессе которой можно выявить:
- Недоразвитие органа и его остатки — тестикулярная ткань удаляется во избежание злокачественной трансформации в будущем, с противоположной стороны возможна орхидопексия;
- Семенной канатик и его составляющие находятся во внутреннем паховом кольце, при этом жизнеспособное яичко опускают в мошонку, а остатки герминативной ткани полностью удаляют, чтобы они не стали источником злокачественной опухоли.
Если неопустившееся яичко расположено в брюшной полости, хирург должен определить, возможно ли его вернуть в нормальное положение без нарушения целостности сосудов. Если они могут быть разорваны, то заблаговременно производится их клипирование, а затем — формирование коллатеральных путей кровотока.
По окончании операции накладывают швы, обрабатывают кожные покровы раствором антисептика и укрывают стерильной салфеткой. Пациент из операционной транспортируется в палату, откуда может быть выписан к вечеру дня вмешательства.
Случается, что крипторхизм выявляется у детей более старшего возраста. Так, после 10 лет односторонний крипторхизм при нормальном втором яичке подлежит операции с полным удалением из брюшной полости тестикулярной ткани, чтобы она не стала источником опухоли.
Двусторонний крипторхизм с задержкой тестикул в животе, а также у пациентов до 10-летнего возраста лечится путем одной операции или двухэтапного подхода, когда сначала сосуды яичка пережимаются для формирования коллатералей, а затем через 4-6 месяцев органы перемещаются в мошонку.
Восстановительный период
Операция орхипексии может стать технически сложной для хирурга, особенно, у малышей, требует аккуратности и точности манипуляций, мастерства и профессионализма, однако пациентом она переносится довольно легко и требует минимума ограничений.
Прооперированные малыши и взрослые достаточно быстро поправляются и уже спустя несколько дней возвращаются к активному образу жизни. Первые пару недель спортивные занятия, поднятия тяжестей исключаются, а затем физическая активность постепенно расширяется, однако напрягать пресс, поднимать тяжелые предметы все еще опасно из-за риска дислокации яичка и расхождения швов.
Швы с послеоперационной раны удаляются примерно на 10-12 день. До этого момента они ежедневно осматриваются хирургом и обрабатываются антисептическим средством. При выраженной болезненности показаны анальгетики и противовоспалительные средства, а в случае инфекционных осложнений или повышенном их риске применяется антибактериальная терапия.
Динамическое наблюдение продолжается весь первый год после орхипексии, при этом обязательный осмотр у хирурга происходит через полгода и год после вмешательства. Хирургу очень важно исключить атрофические изменения в яичке, которые могут стать причиной бесплодия в дальнейшем.
Неблагоприятные последствия после орхидопексии встречаются редко. Самыми вероятными считаются инфицирование и кровоизлияние в мошонку, которых вполне можно избежать тщательной коагуляцией сосудов и наложением герметичной повязки как минимум на неделю.
Атрофические изменения яичка — еще одно возможное осложнение, вероятность которого обычно не выше 5%. Атрофия развивается при чрезмерном напряжении растянутого семенного канатика и может стать причиной формирующегося бесплодия. После операции может произойти частичный возврат яичка в пах, когда будет показана повторная операция. Орхидопексия позволяет избежать малигнизации в будущем, поэтому хирурги стремятся произвести ее до года-полутора лет жизни ребенка.
Воспалительный процесс на этапе восстановления может коснуться придатка яичка — орхоэпидидимит. В раннем послеоперационном периоде возможен сильный отек мошонки, который исчезает сам по себе и не требует повторного вмешательства.
Оперативное лечение крипторхизма может быть проведено как бесплатно всем нуждающимся пациентам, так и на платной основе. Во втором случае стоимость операции будет обусловлена уровнем клиники, квалификацией хирурга, длительностью госпитализации, перечнем пройденных обследований и использованных материалов и препаратов.
Средняя цена на орхипексию составляет 15-20 тысяч рублей, в отдельных клиниках она начинается от 7-9 тысяч, а в некоторых учреждениях столицы и крупных городов может достигать 50 тысяч и более.
Отзывы взрослых пациентов и родителей малышей, прошедших хирургическое лечение крипторхизма, обычно положительны. Операция переносится легко, практически не оставляет следов на теле и избавляет от постоянных страхов по поводу способности к оплодотворению или злокачественной опухоли.
Видео: лекция о методах хирургического лечения крипторхизма
Источник
хочу поделиться полезными ощущениями и информацией, так как в свое время ни по поиску, ни по избранному подробных сведений и описаний, а также личных впечатлений я не нашла по данной проблеме. и пройдя со своим ребенком сейчас через операцию,послеоперационный период считаю важным, чтобы мамы и папы, которым все это предстоит, адекватно готовились к этому и понимали, чего их ждет.
с того момента, как мы узнали, что у нашего мальчика крипторхизм, мы надеялись,что яичко опустится само, тем более, что оно было очень низко, на выходе из пахового канала. но оно не опустилось ни в год, ни в два. мы регулярно делали узи и все на что-то надеялись. в год и 8 мы посетили эндокринолога, который назначил нам гормональную терапию хорионическим гонадотропином, но в этот период времени ребенок начал болеть и мы не стали и начинать.хирург, который нас наблюдал, сказал, что если до осени не опустится само,надо оперировать
конечно, это было очень тревожно, но сделав узи в сентябре и поняв, что яичко начало немного хуже развиваться и кровоток там стал меньше, мы решили не откладывать.
доктор наш работает в 9 больнице им. сперанского, поэтому мы настроились делать операцию именно там.
больше всего меня пугал общий наркоз, потому что мой ребенок аллергик, но проконсультировавшись с аллергологом и анестезиологом, мы расслабились и решили делать так, как предложили врачи – масочный наркоз, с возможностью добавления лекарства через вену при необходимости.
за две недели до операции мы сдали необходимые анализы, сделали ЭКГ.
в больницу мы приехали в день операции. накануне он часов в 8 поужинал и до операции он ни ел, ни пил, только ночью немного приложился к груди (мы на ГВ – подутреннем). За несколько дней я начала ему рассказывать, что будет, куда мы поедем,что он там немного поспит, а доктор ему яичко вернет на место, про то, что нам надо будет немного там побыть и т..п
это было осознанно и принесло свой положительный результат уже там, в больнице.
до операции мы успели поиграть в игровой комнате, и в 11 часов его забрали на операцию. он молодец, очень хорошо держался, ему было интересно на каталке ехать, в лифте, потом мне рассказывал, что ему дали маску понюхать, которая “конфетами пахла”, про тетю доктора ” в шапке”. в общем, он был довольно-таки адекватен всему происходящему.
конечно, для меня этот час был одним из самых мучительных в моей жизни, это ощущение неизвестности очень напрягало.
в районе 12 его привезли в палату.
и тут меня ждало довольно-таки неожиданная штука: в большинстве интернет – статей, журналов, тех рассказов очевидцев, которые мне попадались, крипторхизм рассматривается как довольно простая история, операция стандартная, несложная, через несколько часов ребенок встает, и вообще в тот же день, ну максимум на следующий – отпускают, в некоторых больницах это якобы делают в режиме дневного стационара. и нигде мне не попадаласьь информация о том, как проходит послеоперационный период, если яичко фиксируют к бедру на некоторое время.
в общем, привезли ребенка сонного, но с завязанными пеленкой ногами в районе коленей и сказали следить, чтобы ребенок ноги НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ не раздвигал. и что так мы будем лежать 5 дней (!).
Яичко опустили и вывели оттуда ниточку, которую как раз и зафиксировали пластырем к ноге. (как мне объяснили, фиксируют его или нет, зависит от того, какие там элементы – какой длины семенной канатик, например, но всем, кто там был с этой операцией, всем фикисровали)
Так как он еще не контролировал себя, ему привязали и ноги и руки к кровати, что привело меня в жуткий шок, в итоге, после 20 минут ребенкиного ора, я все отвязала и взяла его на руки, стараясь держать его строго горизонтально и минут 40 его качала на руках. Уснул на 2 часа и проснулся в абсолютно адекватном состоянии – в хорошем настроении, с проснувшимся аппетитом, рассказал мне что он видел и где он был. через два часа после операции я покормила его печеньем и дала попить, а вечером он поел банан и съел немного каши.
Садиться нельзя, ноги сгибать нельзя, надо было еще и ночью следить. я навострилась его запеленывать как маленького, одни ноги, но довольно плотно. как ни странно, ребенок мой быстро все понял и не делал лишних движений, мы играли в солдатика – если мне надо было куда-то недолго отбежать, я ему говорила, лежи как солдатик, и давала какие-то игрушки или открытки с животными из зоопарка, или книжку, потом нас оч. выручил привезенный двд-проигрыватель, смотрел мультики.
основные проблемы были конечно с туалетом – писать в бутылочку, а какать с вытянутыми ногами, но и к этому тоже приспособились.
очень нас выручило ГВ.
все перевязки ребенок переносил как-то правильно, стоически, ни разу не плакал и оч. спокойно ко всему относился.
когда на 6 день нам сняли эти фиксирующие ниточки, ребенок еле стоял на ногах – ноги еще вспоминали какое-то время, как ходить…слабость была конкретная. через два дня нам сняли швы.
тема была закрыта и мы уехали домой.
Сейчас уже месяц прошел после операции, ребенок не чувствует ни шва, ни дискомфорта, ни вспоминает об этом. Пару недель после операции он конечно прилично капризничал, и не слезал с груди, но и это тоже потихоньку сошло на нет, кормления остались только ночные.
в общем, мои выводы обо всем:
1. конечно, все дети разные, но если есть возможность делать эту операцию, когда ребенок хоть что-то понимает и с ним можно договориться, надо подождать. мы сделали операцию в 2 года 10 мес. и рада,что не сделали это раньше. там были детки годовасики и двухлетки – они просто бесконечно плакали от страха и невозможности двигаться, с ними нельзя было договориться, им не хотелось играть ,они постоянно капризничали, не ели ничего, мамы не могли отойти ни в туалет, ни в душ, в общем, было им непросто…
2. по возможности надо хорошо представлять, что именно вас ждет и соответственным образом к этому готовиться и морально, в бытовом плане – что и сколько брать. будут ли маму кормить, можно/нельзя памперсы, одежду, а также до мелочей проговорить как с хирургом, так и с анестезиологом, чего ждать, какие возможные реакции на тот или иной препарат, какие бывают осложнения и т.п.
3. брать в больницу какие-то мелочи, которые напомнят о доме и игрушки, с которыми можно играть в хирургии – что удобно мыть и сушить, книжки, мультики, песенки и т.п. а также брать то,что поможет сделать быт более комфортным – лампу, например -у нас в палате был только верхний свет, а ночью, если ребенка надо было переодевать, оч. было удобно ею пользоваться.
если будут вопросы, пишите, с удовольствием отвечу
Источник