Возвратная температура у ребенка
Лихорадка у ребенка, детей
Лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма на воздействие патогенных факторов
Лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма на воздействие патогенных факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т. д.), важнейшим проявлением которой является перестройка терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и более высокой температуры тела.
Другими важнейшими проявлениями лихорадки являются усиление иммунного ответа организма, стимуляция бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов, повышение выработки интерферона фибробластами при некоторых вирусных инфекциях, а также стимуляция других механизмов защиты организма, препятствующих размножению многих микроорганизмов и способствующих их гибели.
Кроме того, лихорадка важна как сигнал тревоги для других систем организма, указывающий на наличие в нем патологического процесса.
В некоторых случаях лихорадка может не сопровождаться повышением температуры тела.
Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающих без повышения температуры тела или при ее искусственном фармакологическом снижении (применении жаропонижающих средств).
Гипертермия, гипертермическое состояние ребенка, детей
Повышение температуры тела при лихорадке может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела — 40-41 град С. При высокой гипертермии наблюдается усиление интенсивности обменных процессов, существенно увеличивается потребность тканей в кислороде, возрастает интенсификация кровотока для выноса большого количества тепла из тканей тела на его поверхность. Все это ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Усиление метаболических процессов при гипертермии сопровождается угрозой возникновения ацидоза, нарушения водно-солевого обмена, истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для функции нервной системы, миокарда, почек. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). В момент судорог может наступить остановка дыхания, ведущая к гибели больного. При гипертермическом состоянии может развиться отек мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы, возникают нарушения сердечного ритма, снижается артериальное давление. Гипертермическое состояние само по себе может привести к смертельному исходу вследствие развивающихся энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека мозга.
В зависимости от величины подъема температуры тела лихорадка делится на субфебрильную (37-38 град С), умеренную (38,1-39 град С), высокую гипертермию (39,1-41 град С), гиперпиретическую (свыше 41 град С); по длительности повышения — на эфемерную (от нескольких часов до 2 дн), острую (до 15 дн), подострую (до 45 дн), хроническую (свыше 45 дн); по типу температурной кривой различаются постоянная, ремиттирующая, перемежающаяся, гектическая, возвратная, волнообразная и неправильная лихорадки.
Причины лихорадки у детей. Инфекционные, неинфекционные
Все причины возникновения лихорадки можно разделить на инфекционные и неинфекционные. В условиях умеренного и холодного климата она чаще связана с ОРВИ, в условиях жаркого — с кишечными инфекциями.
Инфекционные лихорадки у детей чрезвычайно многочисленны
Любые инфекции (бактериальные, вирусные, микоплазменные, хламидийные, паразитарные, грибковые), а также введение вакцин (коклюшной — прививка от коклюша детям, детский медицинский центр «Маркушка», коревой, гриппозной и др.) могут быть причиной лихорадки. В условиях холодного и умеренного климата — это острые респираторные и другие вирусные инфекции. В регионах с жарким климатом наиболее часты кишечные инфекции. Возбудители инфекционных заболеваний попадают в организм ребенка через дыхательные пути, пищеварительный тракт или парентеральным путем. Такие инфекции, как цитомегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная, хламидийная, токсоплазменная, и некоторые другие могут передаваться ребенку внутриутробно или интранатально (поражают детей раннего возраста). Вакцинация от гриппа — медицинский центр «Маркушка».
Лихорадка у ребенка, детей чаще всего встречается при инфекционных болезнях
В клинической практике лихорадка чаще всего встречается при инфекционных болезнях. Это, в частности, получило отражение в том, что многие инфекции называются лихорадками (геморрагические, желтая, и пр.). Только некоторые инфекционные болезни протекают без повышения температуры тела — холера, ботулизм. Лихорадка при инфекциях рассматривается как основное проявление общетоксического синдрома. Ее патогенез связан с поступлением в организм больного экзогенных и образованием эндогенных пирогенов. Экзогенные пирогены представляют термостабильный комплекс полисахаридов с липидами, содержащийся в структуре многих бактериальных клеток. Эндогенные пирогены высвобождаются гранулоцитами и макрофагами при контакте с возбудителями. Наибольшим пирогенным действием обладают эндотоксины грамотрицательных бактерий. Точкой приложения действия пирогенов являются центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Причем реакция на них неоднозначна, например на фоне гипертиреоза повышена, а при гипотиреозе, наоборот, понижена. В первой стадии лихорадки, соответствующей быстрому повышению температуры, теплообразование преобладает над теплоотдачей. При этом возникают ознобы разной интенсивности — ощущение холода при высокой температуре тела, мышечная дрожь, «гусиная кожа». Вторая стадия характеризуется стабилизацией температуры на высоких цифрах, установлением равновесия между образованием и потерей тепла. В третью стадию происходит спад температуры. В эту фазу преобладают механизмы теплоотдачи. В связи с расширением периферических сосудов бледность кожи сменяется гиперемией, появляется обильное потоотделение. Быстрое, в течение одного дня или нескольких часов, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падением температуры (при крупозной пневмонии, внезапной экзантеме и др.). При таком критическом снижении температуры ребенку угрожает избыточная потеря хлоридов – «хлоридный кризис».
Лихорадка у ребенка. Правильная оценка причин
Многообразие причин лихорадки подтверждает ее неоднозначность. Степень повышения температуры далеко не всегда отражает тяжесть течения болезни. Так, при бруцеллезе, туберкулезе (проба Манту у детей — медицинский центр «Маркушка») больные нередко сохраняют удовлетворительное самочувствие при температуре 38-39 град С.
Известно, что при подъеме температуры тела увеличивается число сердечных сокращений. Однако такое соответствие при разных заболеваниях проявляется по-разному. Так, для классического течения брюшного тифа характерно известное отставание частоты пульса от степени повышения температуры (относительная брадикардия).
Поэтому целесообразно ориентироваться на сочетание лихорадки с другими симптомами.
Постоянная лихорадка у ребенка, детей
Температура высокая (превышает 39 град С), с суточными колебаниями менее 1 град С. Протекает без ознобов, обильных потов, кожа горячая, сухая, белье не увлажнено. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, рожистого воспаления, брюшного тифа классического течения, сыпного тифа.
Ремиттирующая лихорадка у ребенка, детей
Степень повышения температуры может быть разной. Суточные колебания составляют 1-2 град С, не достигая нормальных цифр. Характерны познабливания. В фазу снижения температуры наблюдается потоотделение. Типична для бруцеллеза, бронхопневмонии, ревматизма, вирусных заболеваний и др.
Перемежающаяся лихорадка у ребенка, детей
Характеризуется правильным чередованием повышения температуры с размахом в несколько градусов, чаще до высокого уровня с периодами нормальной или субнормальной температуры (1-2 дн). Подъем температуры сопровождается ознобом, жаром, спад — обильным потом. Следует учитывать, что иногда перемежающийся тип лихорадки устанавливается не сразу. В первые дни болезни ему может предшествовать так называемая инициальная лихорадка постоянного или неправильного типа. Типична для малярии, пиелонефрита, плеврита, сепсиса и др.
Гектическая лихорадка у ребенка, детей
Суточные размахи температуры особенно велики, достигают 3-4 град С с падением до нормального или субнормального уровня (ниже 36 град С). Характерны сильные ознобы и обильные поты. Регистрируется при сепсисе, туберкулезе.
Возвратная лихорадка у ребенка, детей
Отличается чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2-7 дн. с безлихорадочными периодами такой же продолжительности. Температура снижается критически с обильным потоотделением. Типична для возвратного тифа.
Неправильная лихорадка у ребенка, детей
Протекает с разными незакономерными колебаниями температуры. Характерны познабливание и потоотделение. Встречается при многих инфекциях, в частности при спорадическом брюшном тифе.
Волнообразная (ундулирующая) лихорадка у ребенка, детей
Характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах между подъемами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).
В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов
В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов, или температура нормализуется самостоятельно через несколько дней. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднократное обследование ребенка. Чем продолжительнее у ребенка лихорадка без характерных симптомов той или иной инфекции, тем менее вероятно наличие последней.
Лихорадки неинфекционного генеза у ребенка, детей
Лихорадки неинфекционного генеза достаточно многочисленны, повышение температуры при них редко превышает 38-38,5 град С, часто они имеют возрастные особенности.
Повышение температуры наблюдается при аллергических и ревматических заболеваниях, васкулитах, иммунных нарушениях, онкологических и гематологических, эндокринных болезнях (детский эндокринолог в клинике «Маркушка» — консультации), отравлениях и укусах насекомых.
Консультация детский аллерголог поликлиника «Маркушка».
Причинами неинфекционной лихорадки могут быть прием лекарств, некоторые метаболические заболевания, наследственные факторы, железодефицитная анемия, обширные поражения кожи.
Лихорадка может быть обусловлена усиленной мышечной работой, встречаться у подвижных, упитанных детей. Посттравматическая лихорадка — резорбтивная лихорадка при больших гематомах или после хирургических вмешательств. Консультация детский хирург поликлиника «Маркушка».
Конституциональная лихорадка у детей
Конституциональная лихорадка бывает достаточно постоянной, может длиться месяцами, повышение температуры монотонное до 38 град С, особенно в период усиленного роста («лихорадка роста»). Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основной обмен не меняется. Температура тела может повышаться после крика, усиленной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 мин — 1 ч), в летние месяцы температура нормальная.
Разновидностью конституциональной лихорадки является повышение температуры, возникающее при определенных переживаниях (страхе, возбуждении и т. п.). Психогенная лихорадка может быть вызвана интенсивным стрессовым воздействием (консультация детского психолога — поликлиника «Маркушка»). Следует предостеречь от необоснованно частой диагностики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как известно, что в 99 % случаев повышение температуры у детей в этот период обусловлено другими причинами.
Церебральная гипертермия (нейрогенная лихорадка) у детей
Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС. Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °С. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.
Субфебрильная лихорадка у ребенка, детей
Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3 град С и более в течение 3 нед. Наиболее частой причиной субфебрильной лихорадки являются очаговые инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит.
Гипертермический синдром у ребенка, детей
Гипертермический синдром (ГС) — резкое повышение температуры тела выше 41 град С с нарушением терморегуляции, вызывающее расстройства деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые выражаются в нарушении сознания и появлении симптомов отека мозга. ГС развивается вследствие несоответствия механизмов теплоотдачи и наработки тепла. Инициируется этот процесс рядом биологически активных веществ, образующихся при воспалительном ответе организма. При гипертермии значительно увеличивается потребление кислорода, нарушается углеводный обмен, резко снижается уровень энергетических веществ. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарственных средств. ГС наблюдается в основном у детей раннего возраста с поражением нервной системы. Нередко сопровождается судорогами, беспокойством, пронзительным криком.
Злокачественная гипертермия у детей
Группа наследственных заболеваний, характеризующихся резким повышением температуры до 39-42 град С в ответ на введение ингаляционных анестезирующих средств, а также миорелаксантов, кофеина, сердечных гликозидов и др. Она носит наследственный характер и обусловлена ферментными аномалиями мембран мышечных клеток. Злокачественная гипертермия требует интенсивного лечения.
Источник
Актуальность
В дебюте многих заболеваний у детей, и, в частности, инфекционных, часто отмечается такой важный клинический симптом, как повышенная температура тела. Не каждое повышение температуры является лихорадкой. При лихорадке в результате компенсаторной реакции организма на различные патогенные раздражители происходит повышение естественной реактивности организма [1,2,8]. Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой. По степени повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок: субфебрильная – 37,2–38,0°С, низкая фебрильная – 38,1–39,0°С, высокая фебрильная – 39,1–40,1°С и чрезмерная (гиперпиретическая) – свыше 40,1°С. По продолжительности лихорадка может быть от нескольких часов до нескольких суток – эфемерная, до 15 дней – острая, до 45 дней – подострая (затяжная) и более 45 дней – хроническая. По характеру температурной кривой выделяют постоянную лихорадку (febris continua) – с повышением температуры тела, при ее суточных колебаниях не более 1°С; послабляющую лихорадку (febris remittens) – с повышением температуры тела, при котором ее суточные колебания превышают 1°С, температура при этом может опускаться ниже 38°С, но не достигает нормальных цифр; перемежающуюся лихорадку (febris intermittens) – с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в утренние часы; истощающую лихорадку (febris hectica) – с подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, может быть несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток; извращенную лихорадку (febris inverse) – с извращением суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; возвратную лихорадку (febris recurrens) – с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней и неправильную лихорадку (febris atypical) – с отсутствием каких–либо закономерностей. В работе R.G. Petersdorf (1961 г.) лихорадка неясного происхождения (ЛНП) определена как температура тела выше 38,3°С, сохраняющаяся в течение более 3 недель с диагнозом, остающимся неясным после пребывания в стационаре одну неделю. Многие авторы подчеркивают, что ЛНП чаще обусловлена распространенными заболеваниями, протекающими атипично, чем редкими экзотическими заболеваниями [3,5,6]. Малаховский В.Б с соавт. (1998) выделяют ключевые параметры ЛНП – пирогенность, моносимптомность и безрецидивность. К лихорадке неясного происхождения не следует относить случаи неясных субфебрилитетов, которые требуют иного диагностического подхода. Причиной длительной лихорадки у детей чаще всего бывают 3 категории заболеваний: инфекционные заболевания, болезни соединительной ткани, новообразования [4,6,7]. По мере увеличения длительности лихорадки уменьшаются шансы на выявление инфекционных заболеваний.
В дебюте многих заболеваний у детей, и, в частности, инфекционных, часто отмечается такой важный клинический симптом, как повышенная температура тела. Не каждое повышение температуры является лихорадкой. При лихорадке в результате компенсаторной реакции организма на различные патогенные раздражители происходит повышение естественной реактивности организма [1,2,8]. Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой. По степени повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок: субфебрильная – 37,2–38,0°С, низкая фебрильная – 38,1–39,0°С, высокая фебрильная – 39,1–40,1°С и чрезмерная (гиперпиретическая) – свыше 40,1°С. По продолжительности лихорадка может быть от нескольких часов до нескольких суток – эфемерная, до 15 дней – острая, до 45 дней – подострая (затяжная) и более 45 дней – хроническая. По характеру температурной кривой выделяют постоянную лихорадку (febris continua) – с повышением температуры тела, при ее суточных колебаниях не более 1°С; послабляющую лихорадку (febris remittens) – с повышением температуры тела, при котором ее суточные колебания превышают 1°С, температура при этом может опускаться ниже 38°С, но не достигает нормальных цифр; перемежающуюся лихорадку (febris intermittens) – с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в утренние часы; истощающую лихорадку (febris hectica) – с подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, может быть несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток; извращенную лихорадку (febris inverse) – с извращением суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; возвратную лихорадку (febris recurrens) – с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней и неправильную лихорадку (febris atypical) – с отсутствием каких–либо закономерностей. В работе R.G. Petersdorf (1961 г.) лихорадка неясного происхождения (ЛНП) определена как температура тела выше 38,3°С, сохраняющаяся в течение более 3 недель с диагнозом, остающимся неясным после пребывания в стационаре одну неделю. Многие авторы подчеркивают, что ЛНП чаще обусловлена распространенными заболеваниями, протекающими атипично, чем редкими экзотическими заболеваниями [3,5,6]. Малаховский В.Б с соавт. (1998) выделяют ключевые параметры ЛНП – пирогенность, моносимптомность и безрецидивность. К лихорадке неясного происхождения не следует относить случаи неясных субфебрилитетов, которые требуют иного диагностического подхода. Причиной длительной лихорадки у детей чаще всего бывают 3 категории заболеваний: инфекционные заболевания, болезни соединительной ткани, новообразования [4,6,7]. По мере увеличения длительности лихорадки уменьшаются шансы на выявление инфекционных заболеваний.
Цель работы – изучить этиологическую структуру, особенности клинического течения длительных фебрильных лихорадок у детей.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 48 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 16 лет, госпитализированных в ОДКБ № 2 г. Воронежа в 2004–2008 годах с диагнозом при направлении – лихорадка неясного происхождения.
Используя рекомендации М.И. Лоурина, руководствуясь приказами МЗ РФ, мы разработали алгоритм диагностики ЛНП у детей, который применяли при обследовании больных с целью верификации диагноза. Сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного, включающее обязательный осмотр специалистов – невропатолога, отоларинголога, окулиста, по показаниям – хирурга, кардиолога, онкогематолога, являются важными составляющими объективного осмотра. Однако у детей с ЛНП обычно не выявляются характерные специфические симптомы заболевания, поэтому основное значение приобретают лабораторно–инструментальные методы исследования, которые проводятся в три этапа.
1 этап: общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ; общий анализ мочи; туберкулиновая кожная проба; рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ, биохимическое исследование крови 1 раз в неделю; бактериологические посевы кала, мочи на патогенную флору; посевы крови на стерильность трехкратно на высоте температуры, посев крови на гемокультуру; проведение серологических реакций на выявление титров сывороточных антител против сальмонеллеза, брюшного тифа и паратифа; исследование мазка крови на наличие плазмодий малярии.
2 этап: дополнительные тесты, если диагноз не установлен – общий анализ крови и общий анализ мочи в динамике (каждые 5–7 дней, даже при ранее нормальных показателях); повторные бактериологические посевы крови, включающие специальные среды для выявления как аэробных, так и анаэробных возбудителей; исследование в серологических реакциях титров сывороточных антител против возбудителей инфекционных заболеваний (брюшной тиф повторно, бруцеллез, туляремия, иерсиниозы, лептоспироз, орнитоз, сыпной тиф, болезнь Брилла, лихорадка КУ, токсоплазмоз, вирусы респираторной группы, энтеровирусы; ВИЧ, вирус Эпштейн–Барра (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)); ПЦР ДНК ВЭБ и ЦМВ; маркеры парентеральных гепатитов В, С, D; определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, LE–клеток; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; исследование глазного дна; проведение люмбальной пункции.
3 этап: рентгенологическое (рентгенография, компьютерная томография, ядерно–магнитный резонанс) исследование костей, параназальных синусов, желудочно–кишечного тракта, внутривенная урография; электроэнцефалография; эхокардиография; стернальная пункция.
Первый этап лабораторных исследований проводили сразу же, как только был поставлен рабочий диагноз ЛНП. Если после этого диагноз не был установлен, то назначались тесты 2 этапа. Инструментальные методы исследования, объединенные в 3–ю группу, делались в последнюю очередь ввиду их малой информативности при обследовании больных без специфических симптомов и инвазивности (в том числе и лучевой нагрузки).
Полученные результаты
Продолжительные (более трех недель) фебрильные состояния, отвечающие критериям ЛНП, выделены нами у 36 детей (75%). У 25% имели место непродолжительные субфебрильные лихорадки, и из дальнейшей разработки эти дети были исключены.
При анализе историй болезни 36 пациентов установлено, что ЛНП регистрировались с одинаковой частотой у мальчиков и девочек (41 и 59% соответственно). 16 детей (46%) были в возрасте до 3 лет, от 3 до 6 лет – 6 детей (15%) и от 6 до 12 лет – 14 (39%). На догоспитальном этапе 20 из 36 детей получили по 2 курса антибиотикотерапии, 16 больных – по 1 курсу при продолжительности каждого от 5 до 7 дней. Использовались преимущественно аминопенициллины, аминогликозиды и их комбинации.
Изучение преморбидного фона у детей с длительными лихорадками показало, что у 6 пациентов отмечалась железодефицитная анемия, у 3 – врожденная патология почек, в единичных случаях встречались тимомегалия, дисбиоз кишечника, аллергодерматит.
У всех 36 пациентов лихорадка развивалась остро с общеинфекционными проявлениями (слабость, головная боль, снижение аппетита), сочетаясь у 20 (55%) – с микролимфаденопатией, у 4 детей (11%) с минимальными желудочно–кишечными расстройствами (тошнота, непостоянная боль в животе), у 3 (9%)– с артралгическим синдромом (рис. 1). При этом у всех пациентов отсутствовала определенная локальная симптоматика.
Средняя продолжительность лихорадки составила 30,2±4,2 дней, средний уровень температуры 39,2±0,4°С; у 67% пациентов регистрировалась лихорадка интермиттирующего типа, у 22% – возвратного типа, у 5% – ремитирующая и у 6% (по 3% соответственно) – извращенная и неправильного типа. У большинства детей самочувствие при повышении температуры страдало мало. Островоспалительные изменения крови, в частности, увеличение СОЭ и наличие С–реактивного белка, выявлялись у 77% пациентов, при этом у половины эти изменения обнаруживались на 3–4–й неделе заболевания только в ходе 2 этапа обследования согласно алгоритму диагностики ЛНП. Осмотры узких специалистов ни в одном случае не выявили специфических изменений. При оценке данных УЗИ в стационаре незначительное увеличение печени обнаружено у 12 (33%) больных, у 11 (30%) – увеличение печени сочеталось с небольшим увеличением размеров селезенки.
В результате проведенного комплексного клинико–лабораторно–инструментального исследования соответственно предложенному алгоритму диагноз уточнен у 33 (91%) больных (рис. 2). Наиболее часто имела место инфекция мочевыводящих путей, протекавшая в сочетании с вирусными инфекциями: аденовирусной – 8 детей, первичной Эпштейна–Барра вирусной инфекцией – 5 больных, реактивацией ЭБВ инфекции – 4 больных. Клиническая картина смешанных вирусно–бактериальных заболеваний была атипичной, с минимально выраженными респираторными нарушениями (заложенность носа), микролимфаденопатией и отсутствием дизурических явлений, изменения в моче выявлялись только при многократных прицельных исследованиях, что затрудняло своевременную постановку диагноза. Изолированное поражение мочевыводящих путей отмечалось только у одного ребенка, диагноз был уточнен при дополнительном лабораторном и инструментальном исследованиях.
Реже диагностировались бактериальные моноинфекции: кишечный иерсиниоз – 5 пациентов, сальмонеллез группы В септическая форма – 1 пациент. Особенностью этих заболеваний являлось отсутствие диарейного и абдоминального синдромов на фоне длительной (более 3 недель) лихорадки, незначительной гепатоспленомегалии. У 3 детей с кишечным иерсиниозом отмечался артралгический синдром. При иерсиниозе специфические антитела в сыворотке крови появлялись поздно – на 4–й неделе заболевания. У 1 ребенка этиологию инфекции уточнить не удалось, но характер изменений периферической крови, повышение С–реактивного белка в биохимическом анализе крови, положительная клиническая и лабораторная динамика на антибактериальной терапии соответствовали бактериальному воспалительному процессу.
Вирусная моноинфекция в виде первичной ЭБВ выявлялась у 4 больных, у всех детей определялась незначительная гепатомегалия при отсутствии лимфаденопатии и атипичных мононуклеаров в крови.
В единичных случаях диагностированы соматические заболевания: острый лейкоз, ревмокардит, опухоль забрюшинного пространства и ВСД, термоневроз.
Несмотря на тщательное обследование у 3 пациентов верифицировать диагноз не удалось. Температура нормализовалась у них спонтанно на 28–30–й день болезни. Дети были выписаны домой с диагнозом «лихорадка невыясненной причины» под динамическое наблюдение участкового врача. По данным катамнеза, проведенного в течение 6 месяцев после выписки из стационара, рецидивов лихорадки у всех 3 детей в дальнейшем не было.
Жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) получали 95% пациентов с температурой выше 38,6°–39°С. При хорошей переносимости лихорадки и температуре ниже 38,5°С жаропонижающие средства не назначались. В некоторых случаях использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) помогало отдифференцировать инфекционную лихорадку от иммуноопосредованного фебриллитета. Парацетамол и ибупрофен (Нурофен для детей) применялись у детей в разовых дозах: парацетамол – 10–15 мг/кг, ибупрофен – 5–10 мг/кг. Предпочтение отдавалось препарату Нурофен для детей (Reckitt Benckiser Healthcare, Великобритания) в форме суспензии с приятным апельсиновым или клубничным вкусом, содержащей ибупрофен (100 мг/мл), без добавления сахара, алкоголя и искусственных красителей. По сравнению с парацетамолом препарат обладает не только выраженным жаропонижающим эффектом, сохраняющимся более продолжительное время – 8 часов, но, кроме того, противовоспалительным и обезболивающим действием.
Таким образом, в результате комплексного клинико–лабораторно–инструментального обследования в условиях стационара с применением алгоритма диагностики причины длительных фебрильных лихорадок у детей удалось уточнить в 91% случаев, при этом чаще имели место инфекционные заболевания. Среди инфекционных заболеваний в 47% случаев встречались смешанные вирусно–бактериальные инфекции, клиника которых была атипична и моносимптомна; нередко инфекции протекали на неблагоприятном преморбидном фоне, что затрудняло своевременную диагностику заболеваний.
Литература
1. Ветров В.П., Длин В.В. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей: пособие для врачей / В.П. Ветров, Пособие для врачей. – М., 2002. – 23 с.
2. Геппе Н.А. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии / Н.А. Геппе, О.В. Зайцева // РМЖ. – 2003. – Т.11, №1 (173). – С. 31–37.
3. Дворецкий Л. И.. Лихорадки неясного генеза в клинике внутренних болезней: рекомендации для врачей. – М.:1997. – 44 с.
4. Илунина Л.М.. Лихорадочные состояния у детей: методические рекомендации / Л.М. Илунина, С.П. Кокорева, А.В. Макарова.– Воронеж: ВГМА, 2008. – 32 с.
5. Коровина Н.А.. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств: руководство для врачей / Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова. – М.: Медицина, 2000. – 68 с.
6. Лоурин М.И.. Лихорадка у детей. – М.: Медицина,1985. – 256 с.
7. Малаховский В.Б. Подходы к диагностике лихорадки неясного происхождения у детей / В.Б. Малаховский // Педиатрия.– 1998. – №5. С. 61–63.
8. Таточенко В.К.. Рациональное применение жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. – 2000. т.8. – №3–4. С. 40–42.
Источник